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在各地的DRG付費結(jié)算實施方案里常看到這些表述：“做好協(xié)議管理”、“按照總額預(yù)付、按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算的原則執(zhí)行協(xié)議管理”、“遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則”、“加強考核評價”……你懂其中的含義嗎?本期我們用問答的方式來解決這些問題。
問：什么是協(xié)議管理?
答：醫(yī)保局與每個定點醫(yī)療機構(gòu)就新一年的服務(wù)和支付計劃進行談判，并形成一個正式的服務(wù)采購合同，其中最核心的內(nèi)容是DRG的權(quán)重、費率、結(jié)算、考核、清算等支付規(guī)則，同時約定DRG付費相關(guān)的要求、流程、管理辦法、違約責(zé)任?？傊诵木褪羌s定：怎么支付、怎么考核、怎么調(diào)整、怎么監(jiān)管。
問：怎么理解“總額預(yù)付”?
答：DRG付費標(biāo)準(zhǔn)測算的總體原則，首要即是“基于區(qū)域總額預(yù)算”，主要是為了規(guī)避醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險。一些區(qū)域在總額預(yù)算下還會制定具體到某家醫(yī)院的總額，但出現(xiàn)到了第四季度醫(yī)院推諉患者的情況，所以現(xiàn)在很多區(qū)域開始實施區(qū)域總額預(yù)算共享，鼓勵區(qū)域內(nèi)醫(yī)院通過開展醫(yī)療服務(wù)去競爭預(yù)算，這對醫(yī)院的施治能力是更大的考驗。
問：DRG付費測算步驟與基本公式?
答：首先基礎(chǔ)數(shù)據(jù)條件：全市近3年出院病人病案及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù);全市近3年醫(yī)保籌資及各項基金支出數(shù)據(jù);近3年各試點醫(yī)院出院病人數(shù)、次均費用、醫(yī)?；饘嶋H給付額等數(shù)據(jù)。
具體測算方法：
1、年度住院基金預(yù)算
各地根據(jù)實際情況確定進行支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年預(yù)留的住院基金總量，以此作為總預(yù)算。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有基金預(yù)決算科室，則以其基金預(yù)算結(jié)果為準(zhǔn)。如無預(yù)算，則用以下公式計算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算。年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算=本年度基金累計籌集總額(本年度基金籌集總額+上年度結(jié)余基金)-風(fēng)險金-門診統(tǒng)籌基金-其他基金(包括住院分娩、門診大病以及門診慢病等)注：“風(fēng)險金”是為預(yù)防突發(fā)事件而預(yù)留進行調(diào)劑的資金。
2、年度住院人次預(yù)測
以試點醫(yī)院前三年住院人次的平均增長率預(yù)測改革當(dāng)年的總住院人次：預(yù)測住院人次=上一年住院總?cè)舜巍?1+前三年住院人次的平均增長率)
3、預(yù)測住院總費用
住院總費用的預(yù)測，根據(jù)不同的情況主要有兩種計算方法。
(1)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷沒有目錄外的自費項目，則以實際的住院起付線和報銷比例為依據(jù)，在住院基金總預(yù)算和預(yù)測住院人次的基礎(chǔ)上預(yù)測改革當(dāng)年的住院總費用：
當(dāng)年預(yù)測住院總費用=住院基金總預(yù)算÷報銷比例+預(yù)測住院人次×起付線
如果參與DRG付費改革的不同醫(yī)療機構(gòu)報銷政策不一致，則分別預(yù)測各類報銷政策下醫(yī)療機構(gòu)住院總費用，再將各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)測住院總費用相加得到實施區(qū)域內(nèi)預(yù)測住院總費用。
(2)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷有目錄外的自費項目，則根據(jù)各地的實際補償比預(yù)測住院的總費用：
當(dāng)年預(yù)測住院總費用=住院基金總預(yù)算÷上一年醫(yī)保住院實際補償比
4、計算總權(quán)重：
總權(quán)重即為各DRG內(nèi)病例數(shù)的加權(quán)求和。先計算改革當(dāng)年各DRG的病例數(shù)：
各DRG預(yù)測例數(shù)=當(dāng)年預(yù)測住院人次×(上年各DRG例數(shù)÷上年總住院人次)
再計算預(yù)測當(dāng)年總權(quán)重：
預(yù)測DRG總權(quán)重=∑(各DRG預(yù)測例數(shù)×各DRG調(diào)整后權(quán)重)
5、計算費率：
當(dāng)年DRG費率=當(dāng)年預(yù)測住院總費用÷預(yù)測DRG總權(quán)重
6、計算付費標(biāo)準(zhǔn)：
各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費率×各DRG調(diào)整后權(quán)重
計價法有費率法和點數(shù)法兩種，費率法是依據(jù)歷史數(shù)據(jù)實現(xiàn)確定每一個疾病分組的基礎(chǔ)費率，費率在一定時期內(nèi)恒定，所以可以預(yù)付。而點數(shù)法依據(jù)當(dāng)年基金情況及實際服務(wù)供給情況，類似于工分制去確定費率，相當(dāng)于后付費。目前主推的是費率法。
需要說明的是，測算完成后還需要按前一年出院病人的實際住院費用進行模擬結(jié)算，并在考慮住院總費用增長率后對當(dāng)年費用情況進行推算，如果總差異不超過5%則合適，如果差異大于5%則需要繼續(xù)再調(diào)整。
大家大致了解各項數(shù)據(jù)怎么得來即可，實際工作中直接看各地醫(yī)保局公布的預(yù)算額度和實施細則。
問：基于三、四，什么是“各DRG調(diào)整后權(quán)重”?
答：某DRG相對權(quán)重(RW)反映的是該DRG相對于其他疾病的的資源消耗程度。
某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費用/所有病例的例均費用
目前DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源有兩種方法：歷史數(shù)據(jù)法和作業(yè)成本法。
歷史數(shù)據(jù)法是采用前三年住院病例的歷史費用或成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重，各 DRG組權(quán)重是每一DRG 組的平均住院費用與全部病例的平均住院費用之比。作業(yè)成本法是按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)療”“護理”“醫(yī)技”“藥品耗材”“管理”分為5類，意在真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)。
大部分地區(qū)采用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重，因為是“歷史數(shù)據(jù)”，權(quán)重對資源消耗程度的表達可能不準(zhǔn)確，同時各地有自己的需求導(dǎo)向，因此需要對各DRG權(quán)重再進行校正對標(biāo)，科學(xué)調(diào)整。如三明為鼓勵自然分娩，調(diào)高了順產(chǎn)DRG組的權(quán)重;安陽為促進分級診療的落實，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，按照DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算20%的比例設(shè)定DRG基礎(chǔ)組，按照“同城同病同價”原則，以市二級級別費率為每個DRG基礎(chǔ)組設(shè)置一個付費標(biāo)準(zhǔn)，不再按醫(yī)療機構(gòu)級別不同分別定價，鼓勵小病在低級別醫(yī)療機構(gòu)進行診療等。
問：不同情況的各類病例的具體結(jié)算方式和公式?
答：1、普通DRG入組患者基金支付費用計算方法：
基本計算公式為：
醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=∑[(參保人員住院所屬DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線)x政策規(guī)定的基金支付比例]
其中“先自付費用”是指某些高值材料或項目，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定須先個人支付一部分(一般為 10%)，其他部分才計入醫(yī)保支付范圍;起付線是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個人支付的部分。
也可以用更簡便的公式:
醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=參保人員住院所屬DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)-患者已支付費用
2、特殊病例基金支付費用計算方法：
(1)未入組病例，需查明不能入組原因，如因分組器問題，在確定新的分組前對其住院醫(yī)療費用按項目付費進行結(jié)算。
(2)費用極高病例：能入組但住院總費用高于DRG付費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的倍數(shù)，一般規(guī)定三級醫(yī)院超過3倍、二級醫(yī)院超過2倍的即為費用極高病例，各地自行規(guī)定。為了保證急重癥患者得到及時有效的治療，鼓勵醫(yī)院收治危重患者，此類患者按項目付費方式進行結(jié)算。但費用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次的5%，如超過5%，則按照住院總費用高于DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所對應(yīng)的費用按項目付費方式結(jié)算。
(3)費用極低病例：能入組住院總費用低于DRG付費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)，一般規(guī)定為30%，各地自行規(guī)定。費用極低病例按項目付費方式結(jié)算。
(4)以下四種情況可特殊申請按項目付費，但按月考核，特殊申請按項目付費的患者數(shù)量不得超過總出院人次的3%。急診入院的危急癥搶救患者;已在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的新技術(shù)、新項目，可暫先按項目付費執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算制定DRG支付標(biāo)準(zhǔn);住院天數(shù)過長或住院費用過高等特殊情況;經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項目付費的其他情況。
問：“按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算”具體指什么?
答：按月預(yù)結(jié)：在年度預(yù)算管理基礎(chǔ)上，按照歷史費用的發(fā)生規(guī)律去分配每個月的預(yù)算額度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)再按照定點醫(yī)院當(dāng)年月度預(yù)算額的90%進行撥付，剩下10%作為預(yù)留質(zhì)量保證金。
醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)結(jié)費用=(該醫(yī)療機構(gòu)月度總權(quán)重×該月費率-該月患者支付總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款
年度考核：各區(qū)域會制定當(dāng)?shù)氐摹痘踞t(yī)療保險DRG付費考核表》，對定點醫(yī)院DRG付費運行情況進行考核，年度考核結(jié)果不但影響年終清算撥付，還影響下一年度的醫(yī)保質(zhì)量服務(wù)保證金比例。
年終清算：前面預(yù)留的10%預(yù)留質(zhì)量保證金能不能得到，能得到多少，醫(yī)保局會根據(jù)本年度清算結(jié)果進行浮動費率調(diào)整(如疫情解封后患者增加導(dǎo)致的費率貶值)，調(diào)減由于低標(biāo)入院、低碼高編等違規(guī)行為扣減金額，最終實現(xiàn)年底清算。
年終清算撥付費用額=醫(yī)療機構(gòu)年度考核后病例總點數(shù)×年度清算每點數(shù)費用-醫(yī)療機構(gòu)年度其他實際已收總費用-累計月度已撥付費用-年度違規(guī)扣款總額
問：DRG考核與評價的核心指標(biāo)是什么?
答：評價主體圍繞：醫(yī)療服務(wù)能力(DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值);醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(30天再住院率、低住院天數(shù)人次占比);醫(yī)療服務(wù)效率(住院時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù));醫(yī)療服務(wù)安全(低風(fēng)險DRG組死亡率、中低風(fēng)險DRG組死亡率);醫(yī)療費用控制(次均住院費用增幅、實際報銷比例)。但各地具體實施情況不同，考核內(nèi)容、分值分布同樣有差異，要以本地的績效評價體系為準(zhǔn)。
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