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按照黨中央、國務(wù)院對醫(yī)保改革發(fā)展的決策部署，2020年10月，國家醫(yī)療保障局正式啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費的國家試點，覆蓋71個城市(包括天津、上海兩個直轄市)。國家醫(yī)療保障局于2021年11月印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱《三年行動計劃》)，提出加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。截至目前，全國已有近200個統(tǒng)籌區(qū)開展DIP改革，占醫(yī)保所有統(tǒng)籌區(qū)的一半以上。
為確保支付改革質(zhì)量不斷提升，各地正確把握改革方向，以《三年行動計劃》為指引，抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同，在理論與實踐互動、技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)中穩(wěn)步推進。全面了解DIP付費邏輯及其技術(shù)要點，使各方認(rèn)識更加趨同，保證改革不走樣、不走偏，有效率、有質(zhì)量、有效果?；诖耍疚膹腄IP付費的特點、優(yōu)勢和設(shè)計理念，以及實施DIP付費需注意的技術(shù)難點等方面，重點對DIP付費的關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用和優(yōu)化路徑進行了分析。
一、特點及優(yōu)勢
DIP付費是基于中國本土實踐總結(jié)提煉而成的支付體系，立足價值購買，突出區(qū)域總額預(yù)算管理和支付標(biāo)準(zhǔn)制定，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性及內(nèi)在規(guī)律，具有較強的包容性。DIP付費的推行，將深刻影響醫(yī)保自身的高質(zhì)量發(fā)展，以及醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展與治理。
(—)中國特色的醫(yī)保支付方式
DIP付費方式起源于地方實踐，通過總結(jié)提煉廣東、上海、江蘇、安徽、江西等地區(qū)科學(xué)有效的實踐經(jīng)驗，形成理論與實踐的互動，制定和持續(xù)完善DIP付費理論體系和技術(shù)規(guī)范，體現(xiàn)出適應(yīng)國情、基于大數(shù)據(jù)和信息化的中國特色和時代特征。
(二)—整套新的支付體系
DIP支付方式根植于醫(yī)保支付基本理論，其核心特征有兩個：一是源于臨床實際，即基于真實世界數(shù)據(jù)，客觀反映病種診斷、操作和資源消耗的共性特征;二是借助大數(shù)據(jù)進行必要的科學(xué)校正，并以此構(gòu)建完整的支付體系。
(三)DIP設(shè)計的主要優(yōu)勢
與按項目付費相比，DIP付費更具有可比較性和可分析性。它通過建立病種組合(caseMix)，以病種為計價(付費)單元，將不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀?可以按病種開展分析，如疾病嚴(yán)重程度、資源消耗、治療效果等。DIP依據(jù)真實世界數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)體現(xiàn)臨床行為特征、資源消耗差異，是病種真實成本的發(fā)現(xiàn)機制，還能與服務(wù)體系、功能定位綜合考量，助推分級診療。
二、基本原理
作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，DIP付費以大數(shù)據(jù)為支撐，將點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，從而引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，有效保障參保人員的基本醫(yī)療需求，并推進醫(yī)保基金穩(wěn)健高效運行。
(—)以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)
大數(shù)據(jù)的匯集與應(yīng)用貫穿于DIP病種分組、區(qū)域總額預(yù)算、分值點值計算、結(jié)算清算、監(jiān)管考核和監(jiān)測評價等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，連接醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)乃至經(jīng)濟社會發(fā)展全鏈條，為促進醫(yī)保精細化、科學(xué)化管理，購買價值醫(yī)療奠定了更加堅實的基礎(chǔ)。
(二)以區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算為前提
DIP以區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算為前提，計算病種結(jié)算、清算點值和支付標(biāo)準(zhǔn)，以確?；鸱峙涞暮侠硇?，防范醫(yī)療機構(gòu)“沖分值”帶來醫(yī)?；痫L(fēng)險，同時調(diào)控區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，使其趨于合理。
(三)以病種為單元制定付費標(biāo)準(zhǔn)
病種是落實臨床路徑、評價治療過程和診療效果的單元。DIP病種分組致力于形成與臨床更為契合的付費單元，將真實世界全量歷史數(shù)據(jù)(一般為過去三年)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)(即臨床路徑下的資源消耗)相結(jié)合，對支付標(biāo)準(zhǔn)進行縱向、橫向比較分析和校正，以客觀、精準(zhǔn)地反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平，促進臨床行為規(guī)范。
(四)收支差異形成激勵約束
目前，醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行DIP付費，而定點醫(yī)療機構(gòu)對病人的自付費用仍按項目收費。定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算總額高于實際記賬金額時，產(chǎn)生基金結(jié)余，可作為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展資金和績效獎勵;低于實際記賬金額時，產(chǎn)生基金超支，合理的超支通過評議后給予分擔(dān)，實行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的政策，體現(xiàn)了醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束。
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