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從“制藥大國(guó)”邁向“制藥強(qiáng)國(guó)”的歷史征程中，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵支撐力量。隨著頂層設(shè)計(jì)不斷加大對(duì)藥品研發(fā)創(chuàng)新的支持，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)將迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵階段。
在全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展的時(shí)代背景下，我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)已展現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展態(tài)勢(shì)。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)預(yù)測(cè)，中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端藥品銷(xiāo)售額將以每年1%-2%的復(fù)合增長(zhǎng)率，增長(zhǎng)至2029年的約14000億元。雖然院內(nèi)市場(chǎng)規(guī)模的增速已然放緩，但產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上會(huì)發(fā)生較大變化。其中，創(chuàng)新藥將從2019年的1000億元(約占8%)增長(zhǎng)至4500億元(約占32%)。
然而，與美國(guó)、日本等國(guó)家相比，我國(guó)創(chuàng)新藥銷(xiāo)售額所占比例尚小，仍有較大的增長(zhǎng)空間。在業(yè)內(nèi)看來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥銷(xiāo)售額占比持續(xù)提升的發(fā)展趨勢(shì)不可阻擋，但在現(xiàn)階段，創(chuàng)新藥的商業(yè)環(huán)境仍有待進(jìn)一步改善。隨著上市數(shù)量的不斷增多，面對(duì)新藥研發(fā)的高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)周期等特性，創(chuàng)新藥品價(jià)值評(píng)估的重要性和緊迫性不容忽視。
在上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林看來(lái)，作為厚植新質(zhì)生產(chǎn)力的重要領(lǐng)域，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展?jié)摿薮?，藥企加以深耕并占領(lǐng)高地是應(yīng)有之義?！暗c近乎無(wú)限增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求相比，我國(guó)醫(yī)?；鹂偭渴怯邢薜?，如何將新藥及時(shí)納入醫(yī)保藥品目錄、以何種價(jià)格納入、是否納入等都是難題。國(guó)際上在創(chuàng)新藥品價(jià)值評(píng)估領(lǐng)域已取得諸多進(jìn)展，其考量要點(diǎn)值得思考與借鑒?！?
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林
價(jià)值評(píng)估方法靈活多樣藥品創(chuàng)新含金量是關(guān)鍵
目前，國(guó)際上有多種常見(jiàn)的創(chuàng)新藥品價(jià)值評(píng)估方法，包括基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)增量成本效果比(ICER)閾值調(diào)整、創(chuàng)新藥品價(jià)值評(píng)估分級(jí)、國(guó)際參考價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議、創(chuàng)新藥品不確定性管理等。其中，英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、日本、韓國(guó)等國(guó)家均主要采用ICER這一評(píng)估指標(biāo)，我國(guó)目前同樣以此為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。
該方法采用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)，通過(guò)測(cè)量和對(duì)比擬評(píng)估藥品和參照藥品的經(jīng)濟(jì)成本與健康產(chǎn)出，并將醫(yī)療成本差值與健康產(chǎn)出差值做一比值，進(jìn)而得到?jīng)Q策指標(biāo)ICER。其中，健康產(chǎn)出通常使用質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)作為衡量指標(biāo)。在實(shí)際決策時(shí)，決策者會(huì)將ICER與一個(gè)外部參考值(意愿支付閾值)進(jìn)行對(duì)比，從而判斷評(píng)估藥品是否具有經(jīng)濟(jì)性。
金春林指出，各國(guó)的ICER閾值不盡相同，但都與本國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。例如英美日韓四國(guó)設(shè)定的高值創(chuàng)新藥品ICER閾值，通常為本國(guó)人均GDP的1.3-2.9倍不等。我國(guó)ICER閾值一般為人均GDP的0.6-0.8倍，最高不超過(guò)1.5倍。因此，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥的定價(jià)相對(duì)美國(guó)而言會(huì)低很多，這與后者的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)不無(wú)干系。
法國(guó)則是在療效改善分級(jí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展價(jià)值評(píng)估，同時(shí)關(guān)注創(chuàng)新藥對(duì)醫(yī)療服務(wù)的改善程度。據(jù)金春林介紹，法國(guó)的價(jià)值評(píng)估內(nèi)容包括根據(jù)藥品有效性、安全性、質(zhì)量可控性、依從性、創(chuàng)新性、社會(huì)屬性等指標(biāo)，進(jìn)行臨床效益水平(SMR)和臨床效益改善程度(ASMR)評(píng)價(jià)并形成相應(yīng)等級(jí)。
其中，SMR評(píng)級(jí)是確定藥品報(bào)銷(xiāo)資格和報(bào)銷(xiāo)比例的主要依據(jù)，ASMR評(píng)估則為等級(jí)Ⅰ-Ⅲ的藥品談判定價(jià)。參考?xì)W盟市場(chǎng)參考價(jià)和ASMR級(jí)別，法國(guó)允許談判后的價(jià)格可以高于參照藥品。金春林坦言：“法國(guó)其實(shí)就是從兩個(gè)維度評(píng)價(jià)創(chuàng)新藥品，一個(gè)是使用該藥本身帶來(lái)的效果，另一個(gè)是與現(xiàn)有療法比較產(chǎn)生的效益?！?
德國(guó)評(píng)價(jià)的思路與法國(guó)大同小異，其新藥定價(jià)和醫(yī)保補(bǔ)償同樣基于臨床效益評(píng)價(jià)的分類(lèi)等級(jí)管理?！暗聡?guó)所有新批準(zhǔn)上市的藥品需要與參照物比較附加效益，價(jià)值評(píng)估維度包括生存時(shí)間(死亡率)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等，并分類(lèi)為重大、顯著、較小、不可測(cè)量、無(wú)、小于參照藥物等等級(jí)，以此實(shí)現(xiàn)按照價(jià)值支付，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)?！苯鸫毫挚偨Y(jié)道。
值得一提的是，日本能夠給予創(chuàng)新價(jià)值適宜的溢價(jià)。根據(jù)有無(wú)類(lèi)似藥物，日本對(duì)上市的新藥分別采取類(lèi)似藥定價(jià)法和成本定價(jià)法。若有相似藥物，日本則根據(jù)藥物的創(chuàng)新程度，如新的作用機(jī)制、更高的療效或者安全性、改善目標(biāo)疾病的治療、有益的藥物配方等，給予5%-120%的溢價(jià)范圍。
特別是針對(duì)獲得“先驅(qū)認(rèn)定”且在日本優(yōu)先上市的藥品，日本會(huì)直接給予10%-20%的溢價(jià)。金春林舉例道，BMS的PD-1抑制劑納武利尤單抗在日本定價(jià)便是美國(guó)定價(jià)的2倍之多。“給予突破性創(chuàng)新高回報(bào)、高激勵(lì)，也使得日本藥企在免疫療法、ADC等諸多創(chuàng)新領(lǐng)域擁有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力?！?
此外，國(guó)際參考價(jià)也是多個(gè)國(guó)家評(píng)估創(chuàng)新藥品價(jià)值的重要依據(jù)。其中，加拿大以此為基礎(chǔ)，并根據(jù)不同治療水平的提高程度，確定創(chuàng)新藥品價(jià)格，同時(shí)頒布過(guò)高價(jià)格指南以確定價(jià)格上限;韓國(guó)則以此制定了無(wú)替代藥的創(chuàng)新藥品支付價(jià)，若藥品能延長(zhǎng)危及生命的罕見(jiàn)病生存期，便取美國(guó)、日本、德國(guó)、法國(guó)、瑞士、英國(guó)和意大利等七國(guó)調(diào)整平均價(jià)。
依據(jù)創(chuàng)新程度差異化管理真實(shí)世界數(shù)據(jù)可支持漲價(jià)
近二十年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了從以仿制藥為主導(dǎo)，到逐步實(shí)現(xiàn)跟隨式創(chuàng)新，進(jìn)而邁向源頭創(chuàng)新的跨越式發(fā)展歷程，這是政策和市場(chǎng)需求推動(dòng)的結(jié)果。
站在新的發(fā)展階段，制藥企業(yè)需要深刻理解監(jiān)管部門(mén)鼓勵(lì)的是何種創(chuàng)新，方能更好地適應(yīng)政策導(dǎo)向，以在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。金春林坦言，從兩個(gè)維度看，不同創(chuàng)新藥的價(jià)值的確存在差異。“一是看臨床價(jià)值，是否滿(mǎn)足臨床需求，解決無(wú)藥可用的困境;二是看創(chuàng)新價(jià)值，是否開(kāi)拓全新技術(shù)領(lǐng)域，引領(lǐng)更多同類(lèi)藥品上市和醫(yī)保準(zhǔn)入。”
與此同時(shí)，隨著君實(shí)生物的特瑞普利單抗、和黃醫(yī)藥的呋喹替尼、百濟(jì)神州的澤布替尼、傳奇生物的西達(dá)基奧侖賽等一批出海藥品在歐美市場(chǎng)獲得高定價(jià)，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥也亟需撕掉“低價(jià)”標(biāo)簽。金春林認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥取得現(xiàn)有出海成績(jī)并不容易，且未來(lái)在其他地區(qū)獲得高定價(jià)會(huì)更加困難，因?yàn)樵侥系榷鄠€(gè)國(guó)家均施行比價(jià)制度。
當(dāng)前，通過(guò)樹(shù)立支持“真創(chuàng)新”的政策導(dǎo)向，運(yùn)用藥品價(jià)值評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等技術(shù)工具，我國(guó)醫(yī)保部門(mén)在有限的基金支撐能力下已盡可能平衡好參保人多元化需求、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新的需要，助力高臨床價(jià)值、高創(chuàng)新水平的藥品獲得與之匹配的價(jià)格。尤其是以健康價(jià)值為核心的創(chuàng)新價(jià)值評(píng)估分類(lèi)，更是打破了“50萬(wàn)/30萬(wàn)”的剛性。
金春林表示，在目前的醫(yī)保談判中，評(píng)審專(zhuān)家更加關(guān)注“臨床價(jià)值、預(yù)算影響”兩要素?！凹匆栽隽刊熜楹诵模耘R床價(jià)值為導(dǎo)向，測(cè)算藥品的目標(biāo)人群范圍、市場(chǎng)份額大小對(duì)基金預(yù)算的影響。未來(lái)，醫(yī)保部門(mén)可能會(huì)更加關(guān)注創(chuàng)新藥物是否能夠填補(bǔ)現(xiàn)有治療領(lǐng)域的空白、增加治療方案的連續(xù)性、改善治療效果、擴(kuò)大患者的選擇范圍以及促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等?！?
實(shí)際上，藥品創(chuàng)新性具有不同維度的屬性。在科學(xué)價(jià)值上，需要關(guān)注的是新機(jī)制、新靶點(diǎn)以及不可替代的治療地位;在治療價(jià)值上，需要聚焦的是臨床療效提升、嚴(yán)重不良反應(yīng)減少、生命質(zhì)量提高、依從性提高等;在社會(huì)價(jià)值上，需要重視的是改善疾病負(fù)擔(dān)，以及帶來(lái)中長(zhǎng)期社會(huì)整體獲益，如產(chǎn)業(yè)發(fā)展、技術(shù)國(guó)有化等;在患者需求上，需要關(guān)注的是未滿(mǎn)足需求、兒童用藥，罕見(jiàn)病、嚴(yán)重危及生命的疾病等。
因此，如何全方位、全周期地衡量一個(gè)藥品的價(jià)值至關(guān)重要。金春林指出，在現(xiàn)有醫(yī)保談判的策略上，參照藥的選擇直接影響談判價(jià)格。盡管參照藥品原則上應(yīng)為同治療領(lǐng)域內(nèi)臨床應(yīng)用最廣泛的目錄內(nèi)藥品，但在實(shí)際應(yīng)用中面臨較大挑戰(zhàn)?！耙皇浅Ｒ?guī)治療是上市多年的傳統(tǒng)藥品，處于不同生命周期;二是標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療方案有多個(gè);三是彌補(bǔ)臨床空白的突破性療法，但當(dāng)前同領(lǐng)域沒(méi)有可比藥品;四是多適應(yīng)癥藥品各適應(yīng)癥下符合原則的參照藥不同等。”
在此背景下，金春林建議制定我國(guó)高值創(chuàng)新藥品國(guó)際參考價(jià)差異化管理辦法，價(jià)格水平根據(jù)創(chuàng)新程度不同差異化管理?！搬槍?duì)本土自主研發(fā)、國(guó)內(nèi)首發(fā)上市(無(wú)替代藥)的高值創(chuàng)新藥，參考同適應(yīng)癥藥品國(guó)際價(jià)格情況或相似藥品國(guó)際價(jià)格的比價(jià)關(guān)系。具有重大或者顯著附加臨床收益(取得突破性創(chuàng)新或者療效有大幅度提高)的創(chuàng)新藥價(jià)格不得超過(guò)參考國(guó)同種創(chuàng)新藥的中位價(jià)，具有較小附加臨床收益的創(chuàng)新藥價(jià)格不得超過(guò)參考國(guó)同種創(chuàng)新藥的最低價(jià)等?！?
同時(shí)，還可以通過(guò)真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持，彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)性證據(jù)中的不確定性，減少專(zhuān)家評(píng)審和測(cè)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。此外，針對(duì)目前續(xù)約規(guī)則僅考慮醫(yī)?；鹬С鲞@一價(jià)值維度，無(wú)法全面體現(xiàn)續(xù)約藥品價(jià)值的局限性，金春林建議當(dāng)續(xù)約藥品新增適應(yīng)癥時(shí)，增加其他價(jià)值維度考量(如采用快速綜合價(jià)值評(píng)分)，對(duì)價(jià)值較高的續(xù)約藥品予以一定幅度的降價(jià)幅度縮減。
而對(duì)于未過(guò)專(zhuān)利期的續(xù)約藥品，若其治療費(fèi)用已處于同治療領(lǐng)域內(nèi)的最低水平且替代對(duì)照藥的，金春林建議設(shè)立價(jià)格穩(wěn)定期，若真實(shí)世界數(shù)據(jù)表明比對(duì)照藥成本效果好且節(jié)約醫(yī)?；鸬?，甚至可以適當(dāng)漲價(jià)?！吧菬o(wú)價(jià)的，藥品肯定有價(jià)，無(wú)價(jià)與有價(jià)之間如何科學(xué)平衡，需要業(yè)界共同努力探索。”
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