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按照黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保改革發(fā)展的決策部署，2020年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局正式啟動(dòng)實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)，覆蓋71個(gè)城市(包括天津、上海兩個(gè)直轄市)。國(guó)家醫(yī)療保障局于2021年11月印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(以下簡(jiǎn)稱《三年行動(dòng)計(jì)劃》)，提出加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。截至目前，全國(guó)已有近200個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展DIP改革，占醫(yī)保所有統(tǒng)籌區(qū)的一半以上。
為確保支付改革質(zhì)量不斷提升，各地正確把握改革方向，以《三年行動(dòng)計(jì)劃》為指引，抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同，在理論與實(shí)踐互動(dòng)、技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)中穩(wěn)步推進(jìn)。全面了解DIP付費(fèi)邏輯及其技術(shù)要點(diǎn)，使各方認(rèn)識(shí)更加趨同，保證改革不走樣、不走偏，有效率、有質(zhì)量、有效果?；诖耍疚膹腄IP付費(fèi)的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和設(shè)計(jì)理念，以及實(shí)施DIP付費(fèi)需注意的技術(shù)難點(diǎn)等方面，重點(diǎn)對(duì)DIP付費(fèi)的關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用和優(yōu)化路徑進(jìn)行了分析。
一、特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)
DIP付費(fèi)是基于中國(guó)本土實(shí)踐總結(jié)提煉而成的支付體系，立足價(jià)值購(gòu)買，突出區(qū)域總額預(yù)算管理和支付標(biāo)準(zhǔn)制定，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性及內(nèi)在規(guī)律，具有較強(qiáng)的包容性。DIP付費(fèi)的推行，將深刻影響醫(yī)保自身的高質(zhì)量發(fā)展，以及醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展與治理。
(—)中國(guó)特色的醫(yī)保支付方式
DIP付費(fèi)方式起源于地方實(shí)踐，通過總結(jié)提煉廣東、上海、江蘇、安徽、江西等地區(qū)科學(xué)有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成理論與實(shí)踐的互動(dòng)，制定和持續(xù)完善DIP付費(fèi)理論體系和技術(shù)規(guī)范，體現(xiàn)出適應(yīng)國(guó)情、基于大數(shù)據(jù)和信息化的中國(guó)特色和時(shí)代特征。
(二)—整套新的支付體系
DIP支付方式根植于醫(yī)保支付基本理論，其核心特征有兩個(gè)：一是源于臨床實(shí)際，即基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，客觀反映病種診斷、操作和資源消耗的共性特征;二是借助大數(shù)據(jù)進(jìn)行必要的科學(xué)校正，并以此構(gòu)建完整的支付體系。
(三)DIP設(shè)計(jì)的主要優(yōu)勢(shì)
與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DIP付費(fèi)更具有可比較性和可分析性。它通過建立病種組合(caseMix)，以病種為計(jì)價(jià)(付費(fèi))單元，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀?可以按病種開展分析，如疾病嚴(yán)重程度、資源消耗、治療效果等。DIP依據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)體現(xiàn)臨床行為特征、資源消耗差異，是病種真實(shí)成本的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，還能與服務(wù)體系、功能定位綜合考量，助推分級(jí)診療。
二、基本原理
作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，DIP付費(fèi)以大數(shù)據(jù)為支撐，將點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，從而引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有效保障參保人員的基本醫(yī)療需求，并推進(jìn)醫(yī)?；鸱€(wěn)健高效運(yùn)行。
(—)以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)
大數(shù)據(jù)的匯集與應(yīng)用貫穿于DIP病種分組、區(qū)域總額預(yù)算、分值點(diǎn)值計(jì)算、結(jié)算清算、監(jiān)管考核和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，連接醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)乃至經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全鏈條，為促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化、科學(xué)化管理，購(gòu)買價(jià)值醫(yī)療奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算為前提
DIP以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算為前提，計(jì)算病種結(jié)算、清算點(diǎn)值和支付標(biāo)準(zhǔn)，以確保基金分配的合理性，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“沖分值”帶來醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)調(diào)控區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，使其趨于合理。
(三)以病種為單元制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
病種是落實(shí)臨床路徑、評(píng)價(jià)治療過程和診療效果的單元。DIP病種分組致力于形成與臨床更為契合的付費(fèi)單元，將真實(shí)世界全量歷史數(shù)據(jù)(一般為過去三年)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)(即臨床路徑下的資源消耗)相結(jié)合，對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行縱向、橫向比較分析和校正，以客觀、精準(zhǔn)地反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平，促進(jìn)臨床行為規(guī)范。
(四)收支差異形成激勵(lì)約束
目前，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DIP付費(fèi)，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的自付費(fèi)用仍按項(xiàng)目收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算總額高于實(shí)際記賬金額時(shí)，產(chǎn)生基金結(jié)余，可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展資金和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì);低于實(shí)際記賬金額時(shí)，產(chǎn)生基金超支，合理的超支通過評(píng)議后給予分擔(dān)，實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的政策，體現(xiàn)了醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束。
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