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林天東認(rèn)為慢性乙型肝炎的病因病機特點為濕熱邪毒羈留導(dǎo)致肝膽不疏、脾胃受損，久則瘀血阻絡(luò)。根據(jù)其病程發(fā)展可分為3個階段辨證論治：初期以清熱利濕、疏肝理氣為主，中期以疏肝理氣、健脾運化為主，后期以補氣養(yǎng)陰、疏肝通絡(luò)為主。
慢性乙型肝炎系因乙型肝炎病毒 (HBV)持續(xù)感染所引起的肝臟慢性炎癥性疾病，其病機錯綜復(fù)雜，病情極易反復(fù)，并有一定傳染性，臨床上較難治愈。該病在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“肝著”等范疇。
國醫(yī)大師、海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師林天東臨證經(jīng)驗豐富，尤其擅長論治慢性乙型肝炎。他根據(jù)慢性乙型肝炎病情纏綿難愈的特點，總結(jié)出分期辨證施治的治療方法，獲得滿意療效，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗介紹如下。
病因病機
林天東認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)病為正氣不足，感受濕熱疫毒，或飲食不潔，或先天胎毒而致。病機特點為濕熱羈留、肝膽不疏、脾胃受損，久病則瘀血阻絡(luò)。他強調(diào)乙型肝炎發(fā)病的內(nèi)因為正氣不足，外因為濕邪疫毒。體內(nèi)正虛邪實并存，虛實夾雜，兩者互為因果，影響疾病的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸。林天東指出，慢性乙型肝炎病程大致可分為3個階段：初期大多數(shù)乙型肝炎患者因濕熱疫毒未清、遷延不愈，導(dǎo)致濕熱毒邪困遏脾胃，損傷肝體，脾失健運之職，肝失疏泄之能，而為濕熱氣滯;中期濕熱羈戀中焦，損傷脾胃氣血生化之源，肝失所養(yǎng)，造成肝郁脾虛之證;后期則因脾土衰敗，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)著而為積聚。因此，治療慢性乙型肝炎需結(jié)合各期不同的病因病機特點辨證施治。
分期論治
初期清熱利濕、疏肝理氣
多見于輕度慢性活動型和慢性遷延型肝炎患者。此期濕熱毒邪未除，正氣充足，正邪交爭，辨證屬濕熱蘊結(jié)、肝氣郁滯。臨證常見納差、乏力、身黃、目黃、小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。故辨證要點需抓住患者身目黃染及濕熱的體征，治宜清熱利濕、疏肝理氣為法。林天東常以茵陳蒿湯合四逆散加減：綿茵陳30g，梔子10g，大黃10g，柴胡10g，枳實10g，赤芍15g，炙甘草10g。若濕熱明顯，可酌加白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、雞骨草、田基黃等清熱利濕解毒之品。林天東強調(diào)，張仲景制定茵陳蒿湯時明確指出其病機乃“瘀熱在里”，歷代治療濕熱黃疸者，皆以本方為基礎(chǔ)加減化裁。茵陳為清熱利濕退黃之要藥，梔子引濕熱從小便而出，大黃導(dǎo)濕熱、瘀熱由大便而下;三者合用，前后分消，給邪以出路?，F(xiàn)代藥理研究顯示：茵陳蒿湯主要藥理作用為促進膽紅素代謝、抗肝損傷、抑制肝細胞凋亡、抑制肝臟星狀細胞活化和膠原合成等。這也從一定程度上體現(xiàn)了經(jīng)方配伍的嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)方作用的多環(huán)節(jié)、多途徑等優(yōu)勢。林天東指出慢性乙型肝炎患者性情多急躁，肝氣疏泄太過，多橫逆犯脾，導(dǎo)致通過三焦達于四肢末梢的元氣減少，故而出現(xiàn)“四逆”。他常引用張錫純的理論——“蓋人之元氣，根基于腎，萌芽于肝”，意即人身之元氣雖然發(fā)源在腎，但萌芽在肝，其升騰布達全身，要靠肝氣的升發(fā)疏泄，所以張錫純才有“補肝氣”一說。林天東指出用藥如用兵，針對肝氣疏泄太過不可一味討伐，應(yīng)當(dāng)順其疏泄之性情，設(shè)法分散橫逆之肝氣，四逆散恰有此功效。四逆散包含小柴胡湯及枳實芍藥散之方義，彰顯治療肝病應(yīng)取“辛、苦、酸、甘”之藥味的鮮明特色。柴胡辛散升提，枳實苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，四藥合用共奏疏肝理氣之功。林天東在治療慢性乙型肝炎初期，結(jié)合人體正氣充足，抵抗力尚可的情況，提出在清熱利濕的基礎(chǔ)上應(yīng)疏肝理氣，而疏肝的目的在于疏散肝氣的過亢、過盛，應(yīng)做到疏肝而不伐肝。
中期疏肝理氣、健脾運化
多見于中度慢性活動型和慢性遷延型肝炎患者。此期毒邪困阻脾胃中焦，正氣不足，脾失健運，肝失疏泄而出現(xiàn)肝郁脾虛、肝脾失和之證。臨床常見納呆食少、口苦口淡無味、困倦乏力、腹脹午后明顯、健忘失眠、兩脅脹悶不適、大便溏爛、舌淡胖有齒印、苔薄白稍膩、脈弦細。故辨證需重視患者納差乏力、兩脅脹悶的典型肝郁脾虛的癥狀，治宜疏肝理氣、健脾運化為法。林天東常用逍遙散、六君子湯加味：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，茯苓10g，白術(shù)10g，炙甘草10g，木香10g，吳茱萸10g，陳皮5g，法半夏10g，黨參10g。若納差明顯，常加砂仁行氣和胃，并加用扁豆、薏苡仁、山藥等淡滲利濕健脾之品。強調(diào)在脾虛之時不可妄加消食之品。林天東指出慢性乙型肝炎初期尚未合并血虛，發(fā)展至中期因氣結(jié)郁久影響血行，造成血郁，加之肝氣郁結(jié)，不能助脾胃運化，影響氣血生化之源，進而導(dǎo)致血虛，故常見失眠健忘。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，即肝以陰血為本，而能調(diào)節(jié)一身之氣機為用。因其體質(zhì)血虛，故需用當(dāng)歸補血，因其“木不疏土”而致脾虛納呆，故用白術(shù)、茯苓健脾，逍遙散當(dāng)為對證之方藥。
后期補氣養(yǎng)陰、疏肝通絡(luò)
多見于重度慢性活動型或慢性恢復(fù)期肝炎患者。此期毒邪久耗陰血，患者證屬氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻，臨床癥見短氣乏力、自汗、面色萎黃、口苦口干、心煩易怒、兩脅隱痛、舌暗紅苔少津、脈弦細弱。故辨證需把握患者氣陰兩虛及瘀血阻絡(luò)的證候特點，治宜補氣養(yǎng)陰、疏肝通絡(luò)為法。林天東常用旋覆花湯合一貫煎加減：沙參10g，麥冬15g，枸杞子10g，旋覆花10g，茜草10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，柏子仁10g，郁金10g。陰虛明顯者，可加用女貞子、旱蓮草;氣虛明顯者，可加用黨參、五味子;瘀血合并血熱征象者，可加用赤芍、牡丹皮。林天東在治療慢性乙型肝炎后期患者過程中，常引用葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”的觀點。他指出慢性乙型肝炎屬于中醫(yī)“肝著”范疇，肝著之“著”字，乃附著之意，即絡(luò)脈瘀阻時肝臟氣血郁滯附著在肝經(jīng)所循行的胸脅部位，故出現(xiàn)胸脅隱痛。若疏肝不效，要考慮絡(luò)脈瘀阻。慢性乙型肝炎發(fā)展至后期，患者體質(zhì)漸弱，瘀血亦久耗成干血，不可一味用蟲類藥活血化瘀，應(yīng)當(dāng)注重用葉氏辛潤通絡(luò)之法。林天東喜用《金匱要略》中的旋覆花湯，因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂旋覆花“主結(jié)氣脅下滿”。而方中新絳一藥是茜草汁染絲綢而成，具有潤滑的特點。在慢性乙型肝炎病程后期，切不可大肆攻逐，犯下虛虛之戒，傷及人體正氣，而瘀滯于細小絡(luò)脈的干血未必能祛。故加用當(dāng)歸、柏子仁、桃仁等具有辛香行氣、油潤滑爽的藥物先溶釋干血，從而有利于在氣機的推動下祛除干血。
典型醫(yī)案
患者男，26歲，2004年8月10日因“間斷右脅隱痛、納呆、乏力1年余，加重半月”就診?；颊咦栽V約1年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅隱痛、乏力、納呆等癥狀，檢查乙肝六項，結(jié)果提示“大三陽”。2004年8月8日查肝功能提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)118U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)136U/L，總膽紅素(TBiL)25.04umol/L。肝膽B(tài)超提示肝實質(zhì)回聲增粗。就診時癥見右脅隱痛，乏力，納呆，口淡無味，腹脹，失眠，大便溏爛，每日2次，舌淡，邊有齒印，苔薄白水滑，脈弦細。患者既往有慢性乙型肝炎病史多年。診斷：慢性活動型乙型肝炎(肝郁脾虛證)。治法：疏肝理氣，健脾運化。處方：柴胡10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草10g，木香10g，吳茱萸10g，陳皮5g，法半夏10g。7劑，每日1劑，水煎服。8月17日二診：患者訴右脅隱痛緩解，乏力減輕，胃納改善，但睡前心煩腹脹明顯，影響睡眠，大便偏爛，舌淡苔薄白，脈弦細。考慮胃不和則臥不安，故守原方基礎(chǔ)上加入梔子厚樸湯。7劑，每日1劑，水煎服。8月24日三診：患者訴右脅隱痛、乏力明顯緩解，胃納可，腹脹明顯減輕，已無心煩，睡眠較前改善，大便成形，每日1次，舌淡苔薄白，脈弦細。故去前方梔子厚樸湯。7劑，每日1劑，水煎服。9月6日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)43U/L?；颊甙Y狀基本消失，守方服用7劑，癥狀無反復(fù)。按 患者不慎受毒邪侵犯，損傷肝體，肝失疏泄，脾失健運而成此病。治療以疏肝健脾為主，方選逍遙散加減。林天東常解釋逍遙散乃和解方，以養(yǎng)血為主，調(diào)氣為先，是調(diào)和肝脾、培土疏木之主方，有和血解郁、疏達肝氣之意。古人制方遵“木郁達之，以遂其生生之氣”之意，是故治肝郁首要順其條達之性，開其郁遏之氣。肝之病必先實脾，并宜養(yǎng)肝血以健脾土，此方配伍精當(dāng)，當(dāng)歸、白芍、柴胡治肝，和血養(yǎng)血解郁。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血以補肝之體，柴胡通心腹胃腸結(jié)氣，芳香疏散，使木郁達之。茯苓、白術(shù)、炙甘草治脾，醒脾實脾。如此則肝木得脾土之培育而調(diào)節(jié)有度，脾土得肝木之疏泄則運化有常。林天東特別強調(diào)肝氣乘脾的根源并不在肝而在于脾，需抓住脾虛不運而寒濕內(nèi)阻這一主要病機，若脾虛明顯可合用六君子湯加味。另外加入木香溫中理氣消脹以止痛，吳茱萸、白芍以溫肝、柔肝。辛散與酸斂結(jié)合，以恢復(fù)肝氣的正常疏泄。故林天東常強調(diào)古人制方思慮入微，用心良苦，吾輩當(dāng)發(fā)揚光大。本例患者二診出現(xiàn)心煩腹脹，影響睡眠，此屬虛脹，正印張仲景“心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”之意，故合梔子厚樸湯。三診心煩腹脹、睡眠改善后，即去梔子厚樸湯，強調(diào)肝為元氣萌芽之臟，易于傷損，要慎用開破之藥，治療肝病需時時注意顧護元氣。
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