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?李文瑞臨證治療糖尿病，以益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血為大法，其中益氣為主導(dǎo)，養(yǎng)陰為根本，清熱、活血為輔助，四者合用，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。?李文瑞臨證治療糖尿病及其并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)“中西互參”“宏觀與微觀相結(jié)合”的診療理念，根據(jù)中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)發(fā)揮長(zhǎng)處。
國(guó)醫(yī)大師、北京醫(yī)院主任醫(yī)師李文瑞臨證擅治糖尿病，本文主要介紹其辨治糖尿病思路。
病因病機(jī)
糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。在古代中醫(yī)典籍中早有涉及，并詳細(xì)闡述了消渴的病因病機(jī)以及治法方藥?！端貑?wèn)·奇病論》論述：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！贝藯l概括了消渴病的發(fā)生、發(fā)展、病因、病機(jī)、治則及方藥。張仲景在《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”;“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”;“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之”;“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”;“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。這些條文詳細(xì)論述了消渴病的病因病機(jī)及治法方藥，為后世治療消渴病奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。李文瑞結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，糖尿病主要是由飲食失常、情志失調(diào)、房勞不節(jié)、先天不足等多方面因素造成的，現(xiàn)分述如下。飲食失常，臟腑失調(diào)：過(guò)食肥甘、醇酒、厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失司，濕濁內(nèi)生，積于腸胃，釀久生內(nèi)熱，消谷耗液，津液不足，臟腑失調(diào)，發(fā)為本病。故《素問(wèn)·奇病論》謂：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！标U明嗜食肥甘之人易滋生糖尿病，即所謂“糖尿病是吃出來(lái)的”。情志失調(diào)，五志化火：長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，火熱熾盛，上耗胃津，下?lián)p腎陰，津液內(nèi)耗，而為消渴?！鹅`樞·五變》說(shuō)：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌;血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉，此其人暴剛而肌肉弱者也?！标U明精神因素對(duì)糖尿病的發(fā)病有重要影響。房勞不節(jié)，腎精虧損：恣情縱欲，腎之精氣虛耗，虛火內(nèi)生，耗津傷液;腎虛固攝失權(quán)，氣不化水，則消渴而小便反多。《諸病源候論·消渴病諸候》說(shuō)：“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴?！标U明房勞不節(jié)，耗傷腎精，致精虧而發(fā)為消渴。先天不足，臟腑內(nèi)虛：《素問(wèn)·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也……”五臟虛虧則精氣不足，氣血虛弱。而五臟之中，脾、腎二臟至關(guān)重要，腎為先天之本，主一身之精，脾為后天之本，為氣血生化之源。若脾、腎二臟調(diào)攝失宜，終致精虧液竭，氣血耗損，發(fā)為消渴。故《醫(yī)貫·消渴論》云：“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有?”闡明先天稟賦不足、后天調(diào)攝失宜也是引發(fā)糖尿病的重要原因之一。
分型論治
李文瑞根據(jù)現(xiàn)代中西醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和研究進(jìn)展，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為可將無(wú)明顯慢性并發(fā)癥的Ⅱ型糖尿病分為氣虛(夾濕)、陰虛(夾熱)、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛四型論治較為合適。因瘀血貫穿于糖尿病整個(gè)過(guò)程，故在各型中適當(dāng)加入活血化瘀藥物有助于提高療效，防治和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。氣虛(夾濕)型主要表現(xiàn)：神疲乏力，短氣，自汗，口不渴，納食不香或正常，小便清長(zhǎng)或不利，大便溏軟，形體正?；蚍逝?，寐寧或嗜睡，舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑。胰島素、C-肽分泌明顯升高或正常。證候分析：脾為生化之源，肺主一身之氣。過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，脾虛及肺而致脾肺氣虛，則見(jiàn)神疲乏力，短氣，寐寧或嗜睡，或自汗;脾失健運(yùn)，則見(jiàn)大便溏軟，小便清長(zhǎng);肺脾氣虛而無(wú)燥熱，則無(wú)消谷善饑等而見(jiàn)納食不香或正常，口不渴，形體正常;若氣虛夾濕則見(jiàn)小便不利，形體肥胖。舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑，胰島素、C-肽分泌明顯升高或正常等，均為氣虛(夾濕)之象。治則方藥：益氣健脾，燥濕活血。方擬自制降糖湯：生黃芪30~60g，蒼術(shù)15~30g，制何首烏10g，五倍子10g，黃連10g，莪術(shù)6~10g。方解：方中生黃芪，性微溫味甘，補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣健脾，以降血糖，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪主要是通過(guò)保護(hù)胰島B細(xì)胞功能和改善胰島素抵抗而發(fā)揮降糖作用的;蒼術(shù)，性溫味苦，燥濕健脾，以助黃芪健脾益氣;制首烏，性溫味苦，補(bǔ)精益血，滋補(bǔ)肝腎，伍黃芪以補(bǔ)先后天之本;五倍子，性寒味酸澀，斂肺瀉火，協(xié)黃芪斂汗以治自汗，黃連性寒味苦，清熱燥濕，助蒼術(shù)燥濕，且五倍子與黃連合用，酸苦抑甘，以降血糖;莪術(shù)，性辛溫微苦，行氣破血散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其可擴(kuò)展血管而改善微循環(huán)，與黃芪相伍，益氣活血，破瘀而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)上六味均有降血糖作用。諸藥相伍，共奏益氣健脾、燥濕活血之功。陰虛(夾熱)型主要表現(xiàn)：口渴引飲，消谷善饑，小便色黃，量多而頻，消瘦，大便秘結(jié)或不爽，或五心煩熱，寐多不寧，舌質(zhì)紅或微紅，苔薄黃少津或黃燥，脈細(xì)數(shù)。胰島素、C-肽分泌明顯減低。證候分析：長(zhǎng)期飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、醇酒、辛辣之品，中焦燥熱熾盛，傷津耗液，則見(jiàn)口渴引飲，消谷善饑，小便色黃，量多而頻，消瘦，大便秘結(jié)或不爽;若陰虛復(fù)生內(nèi)熱，則見(jiàn)五心煩熱，寐多不寧。舌質(zhì)紅或微紅，苔薄黃少津或黃燥，脈細(xì)數(shù)。胰島素、C-肽分泌明顯減低等，均為陰虛(夾熱)之象。治則方藥：養(yǎng)陰生津，清熱活血。方擬自制降糖湯：生地30~60g，玄參15~30g，知母15~30g，黃連5~15g，烏梅10g，葛根15~30g。方解：方中生地，性寒味甘微苦，滋陰潤(rùn)燥，涼血清熱，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有明顯降糖作用。玄參，性寒味苦微甘，滋陰清熱;葛根，性涼味甘，益津液;知母，性寒味苦甘，清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥;三者相伍清熱而不傷陰，以增強(qiáng)生地滋陰潤(rùn)燥、涼血清熱之功，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)三者均有降低血糖作用，葛根又有擴(kuò)展心腦血管與改善微循環(huán)功能。黃連，性寒味苦，清熱燥濕，瀉火解毒;烏梅，性平味酸，固澀生津;二者相合，酸苦抑甘，以降血糖。諸藥相協(xié)，共奏養(yǎng)陰生津、清熱活血之功。氣陰兩虛型主要表現(xiàn)：神疲乏力，短氣，或自汗，口渴欲飲，納食稍多或正常，小便稍多或正常，形體消瘦或正常，大便通暢或稍干，或自汗，或盜汗，或有五心煩熱，欲寐多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅或微紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄少津，脈細(xì)弱。胰島素、C-肽分泌減低，而介于前兩型之間。證候分析：陰精虧損，肺、脾、腎三臟元?dú)獠蛔愣職怅巸商撟C。肺脾氣虛，則見(jiàn)神疲乏力，短氣或自汗;胃腎陰虛，則見(jiàn)口渴欲飲，或盜汗，或有五心煩熱，欲寐多夢(mèng);氣陰兩虛而燥熱不甚，則見(jiàn)納食稍多或正常，小便稍多或正常，形體消瘦或正常，大便稍干或通暢;舌質(zhì)淡紅或微紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄少津，脈細(xì)弱，胰島素、C-肽分泌減低，而介于前兩型之間等，均為氣陰兩虛兼有瘀血之象。治則方藥：益氣養(yǎng)陰，清熱活血。方擬自制降糖湯加減：黃芪30~60g，生地30~60g，蒼術(shù)15g，玄參30g，葛根15g，丹參30g。方解：方中用黃芪配生地降血糖，乃取黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)、固表與生地滋陰涼血、補(bǔ)腎固精之作用，防止飲食精微漏泄，使尿糖轉(zhuǎn)陰;蒼術(shù)配玄參降血糖，用蒼術(shù)取其斂脾精、止漏泄的作用，蒼術(shù)雖燥，但伍玄參之潤(rùn)，可展其長(zhǎng)而補(bǔ)其短。上述兩組藥對(duì)，黃芪益氣，生地養(yǎng)陰;黃芪、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，生地、玄參滋陰固腎，總以脾腎為重點(diǎn)，從先后天二臟入手扶正培本，降低血糖，確有效果;葛根配丹參生津止渴，祛瘀生新，降低血糖;糖尿病患者多瘀，血液黏稠度高，血液循環(huán)不暢，兩藥配伍，相互促進(jìn)，生津止渴，通脈活血，使氣血流暢，藉以提高降血糖之效。三組藥對(duì)相伍，益氣養(yǎng)陰治其本，清熱活血治其標(biāo)，相輔相成，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)方中六味藥均有降糖之功效。陰陽(yáng)兩虛型主要表現(xiàn)：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一，口渴，腰酸腿軟，下半身常有冷感，舌質(zhì)淡胖，脈沉微。證候分析：腎為先天之本，主藏精納氣。腎虛不能攝納水液，則小便頻數(shù)，甚至飲一溲一;腎陰虛少，腎陽(yáng)衰弱，不能蒸騰津液上承，則口渴;腎之陰陽(yáng)兩虛，則陰不濡、陽(yáng)不煦，氣血虛空，故腰酸腿軟，下半身常有冷感。舌淡胖，脈沉微均為腎陽(yáng)虛衰之象。治則方藥：溫陽(yáng)育陰，益氣生津。方擬金匱腎氣丸加味：生熟地各15~30g，山藥10~15g，山萸肉10~15g，澤瀉 10g，牡丹皮10g，茯苓10g，肉桂3~6g，制附子8~15g。方解：方中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，蒸發(fā)津液于上，為主藥;生熟地滋陰補(bǔ)腎，培陰血于下;山萸肉澀肝腎之精;山藥補(bǔ)脾氣;澤瀉清瀉腎火，以防地黃之滋膩;丹皮清肝火，并制山萸肉之溫;茯苓淡滲利濕，以助山藥之健運(yùn)。山萸肉(酸微澀)配生地(味苦)，山萸肉(酸)配丹皮(苦)，酸苦抑甘，增加六味地黃丸壯水之主、以制陽(yáng)光之效。諸藥相伍，共奏溫陽(yáng)育陰、益氣生津之功效?？傊钗娜鹋R證治療糖尿病，以益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血為其大法，其中益氣為主導(dǎo)，養(yǎng)陰為根本，清熱、活血為輔助，四者合用，則達(dá)到標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施之目的。
中西互參
李文瑞臨證治療糖尿病及其并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)“中西互參”“宏觀與微觀相結(jié)合”的診療理念。他認(rèn)為應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮長(zhǎng)處，如西藥降糖效果好、起效快，中藥改善癥狀好、降糖作用持久。其臨證注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)客觀指標(biāo)結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合指導(dǎo)施治，以提高療效、縮短療程。例如：一部分患者經(jīng)過(guò)胰島素或口服降糖藥治療后，血糖、尿糖得到控制，但仍有乏力、便干、失眠、多汗等，經(jīng)過(guò)辨證用中藥可彌補(bǔ)其不足;對(duì)于胰島素抵抗患者，胰島素和口服降糖藥往往均不能使血糖下降，此時(shí)采用中醫(yī)藥治療往往可獲佳效。李文瑞在臨床實(shí)踐中，面對(duì)大部分初診患者，在其燥熱較甚、血糖較高時(shí)，一般先選用中西醫(yī)的各種方法，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、中藥、口服降糖藥或胰島素等，以盡快控制血糖;待血糖控制滿意后，則將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為防治和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。其在臨床治療糖尿病時(shí)，適當(dāng)結(jié)合胰島素、C-肽的分泌水平進(jìn)行辨證論治，即所謂宏觀與微觀相結(jié)合。具體言之，對(duì)于胰島素、C-肽分泌正?；蛏叨鴼馓撜?，應(yīng)施以補(bǔ)氣為主的治療，補(bǔ)氣之劑可通過(guò)改善胰島素抵抗而起到降低血糖的作用;對(duì)分泌明顯減低而以陰虛為主者，予以養(yǎng)陰為主的治療，養(yǎng)陰之劑可通過(guò)刺激胰島素分泌起到降低血糖的作用。介于兩者之間者，即氣陰兩虛者，以氣陰雙補(bǔ)為主治療?；钛龇嬗糜诟餍椭?，活血化瘀藥物可通過(guò)改善體內(nèi)微循環(huán)而起到降血糖作用。李文瑞認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病是可取的方法和策略。其臨證治療的糖尿病患者，多數(shù)已用過(guò)口服降糖西藥或胰島素等，但血糖控制不穩(wěn)定，或高或低，而經(jīng)配合中藥治療后，多數(shù)病例血糖漸呈穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)，數(shù)月后血糖并不回升。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療糖尿病有兩大優(yōu)勢(shì)：一是中醫(yī)藥的作用溫和而持久，二是在降糖的同時(shí)，具有整體治療作用，可以活躍微循環(huán)，降低血脂和血液黏稠度，在抗氧化、改善外周胰島素抵抗等方面都有良好作用，可以有效地防治和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。
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