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國醫(yī)大師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師林毅在多年臨床工作中始終堅(jiān)持“平衡調(diào)治，守正和中”的指導(dǎo)思想，以平衡臟腑、顧護(hù)脾胃、培植元?dú)狻⒎稣钚白鳛榕R床防治乳腺癌的主要原則。在癌前時(shí)期，盡量做到阻斷其進(jìn)一步發(fā)展;在乳腺癌發(fā)生后培植元?dú)?，有效預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移階段平衡調(diào)治，寓攻于補(bǔ)，使患者帶瘤生存，提高其生活質(zhì)量。
平衡臟腑
整體觀念是中醫(yī)最大的優(yōu)勢(shì)和特色。林毅認(rèn)為，調(diào)節(jié)宏觀環(huán)境、平衡臟腑是中醫(yī)臨證最重要的指導(dǎo)思想，應(yīng)貫穿于中醫(yī)治療乳腺癌全程。在乳腺癌治療過程中，無論患者處于疾病的任何階段，都應(yīng)將調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡作為首要治療原則，其重要性在圍手術(shù)期、圍化療期和鞏固期體現(xiàn)得尤為明顯。在圍手術(shù)期幫助患者調(diào)暢情志、調(diào)攝脾胃，圍化療期補(bǔ)益氣血、益腎生髓，使其能夠耐受手術(shù)及化療等綜合治療并積極配合;在鞏固期幫助患者積極建立新的內(nèi)環(huán)境平衡，使癌細(xì)胞“種子”的余毒不能在機(jī)體“土壤”內(nèi)生根發(fā)芽。
林毅認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在于癌細(xì)胞“種子”的存在，更在于機(jī)體為其塑造了一個(gè)適合其生存發(fā)展的內(nèi)環(huán)境“土壤”。乳腺癌的發(fā)生主要是乳腺局部病變與全身機(jī)體功能失衡共同作用的長期演變過程。遺傳因素與感受致癌因子是引起乳腺局部病變的主要原因，機(jī)體平衡的打破為乳腺癌發(fā)生發(fā)展提供了這樣的土壤。不良的情志、飲食偏嗜、過勞等因素可影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能的平衡狀態(tài)，機(jī)體功能平衡的打破存在量變與質(zhì)變過程。林毅強(qiáng)調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、火郁、食積等在乳腺癌的發(fā)生過程中所起的作用是在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能異常的基礎(chǔ)上進(jìn)一步影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而降低人體自身抗腫瘤細(xì)胞的能力，即影響癌細(xì)胞存在的“土壤”。因此，林毅提出中醫(yī)防治乳腺癌不僅應(yīng)祛除“種子”，更應(yīng)著眼于調(diào)整“土壤”，維護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡，從而提高自身抗腫瘤能力，使癌細(xì)胞再無可乘之機(jī)。這種能力不僅包括“補(bǔ)虛固本”，還包括清除體內(nèi)病理產(chǎn)物如氣郁、痰凝、血瘀、濕濁、食滯等內(nèi)生之邪的能力。即以平衡臟腑作為臨證指導(dǎo)思想，幫助患者重新建立內(nèi)環(huán)境平衡的良好狀態(tài)。
顧護(hù)脾胃
林毅認(rèn)為脾胃是臟腑平衡的先決條件。臨床治療過程中，患者的脾胃狀態(tài)不僅決定了其對(duì)藥物的接受程度，同時(shí)脾胃健運(yùn)也可使患者能夠更好地補(bǔ)充營養(yǎng)。因此，顧護(hù)脾胃是臨證防治乳腺癌的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，脾胃在辨證、用藥、生活調(diào)攝及判斷預(yù)后中都起著重要作用。
辨證論治重視脾胃
乳腺疾病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)，脾胃虛弱，氣血生化不足，沖任空虛，易致外邪乘虛而入，二者合而為病。脾胃運(yùn)化失司，日久致水液停留，聚而成痰，痰濕氣血搏結(jié)于乳絡(luò)，日久發(fā)展為乳腺癌。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也與脾胃功能相關(guān)。林毅認(rèn)為，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的先決條件，而余毒未清是復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。正氣虧虛與先天腎氣不足及后天脾胃失養(yǎng)相關(guān)。脾乃后天之本，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致正氣虧虛，易致癌瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，林毅認(rèn)為，在乳腺疾病的發(fā)展傳變中，脾胃尤為重要，脾胃失衡既是疾病之源頭，又是疾病逐漸向惡性發(fā)展變化的重要條件。
林毅在臨床辨治乳腺疾病，尤其是乳腺癌時(shí)，往往從脾胃入手，重視病邪的狀態(tài)及發(fā)展進(jìn)程。她強(qiáng)調(diào)明辨疾病發(fā)展過程中的條件，重視條件的形成和轉(zhuǎn)化，方能在病機(jī)變化環(huán)節(jié)中把握治療的策略和制定方案。
遣方用藥著眼脾胃
乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)后，易出現(xiàn)痞滿納呆、食后腹脹、惡心欲嘔等脾胃不和癥狀;而在化療期間，林毅認(rèn)為因化療藥毒首先損傷脾胃，致胃氣上逆而發(fā)生嘔吐或脾虛失運(yùn)、濕濁內(nèi)停而生泄瀉等。因此在臨證中，林毅多選用健脾和胃的方藥，隨癥進(jìn)行加減。而對(duì)于復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移性乳腺癌，不論在何階段、何種情況，林毅皆主張“大病體虛，重在培中”。無論標(biāo)本緩急，均重視脾胃的調(diào)治，提出“急則治標(biāo)，顧護(hù)脾胃;緩則治本，調(diào)補(bǔ)脾胃;無證可辨，治以脾胃;病防漸進(jìn)，培補(bǔ)脾胃”的策略。脾胃健旺，水谷得化，精微得布，方能轉(zhuǎn)化生機(jī)，正氣充足，病則無由而生;脾胃不衰，藥食得運(yùn)，藥力得助，方使良藥得受，助正祛邪，病則無由而進(jìn)。即使他臟有疾，亦賴脾胃飼以水谷藥食之精華，方能使臟腑安和，受藥以御病邪。因此，林毅強(qiáng)調(diào)無論用藥與病后調(diào)護(hù)，均應(yīng)重視脾胃功能。只有脾胃健運(yùn)，才能使肺氣調(diào)暢、肝氣得疏、腎氣充盈，方可五臟安和。正所謂培土榮木、培土生金、養(yǎng)后天補(bǔ)先天，一功多效，改善生活質(zhì)量，以求達(dá)到長期帶瘤共存之目的。林毅提出在臨床具體用藥時(shí)，首當(dāng)注意氣機(jī)升降，次則用藥宜慎，補(bǔ)勿過膩，攻勿太過，寒無過偏，溫?zé)o過燥，緊抓健運(yùn)之機(jī)，謹(jǐn)防傷胃。
判斷預(yù)后源于脾胃
林毅認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生，以正氣虧虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)及放化療后，相關(guān)副作用進(jìn)一步損傷正氣，加重因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿?、虛?shí)夾雜的復(fù)雜病理過程。其中，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根本原因，余毒未清是關(guān)鍵因素，痰瘀內(nèi)阻是重要條件。晚期乳腺癌患者，正氣虛衰已極，不能抵御病邪。林毅強(qiáng)調(diào)，疾病進(jìn)程中邪正交爭，正氣不敗即可扭轉(zhuǎn)病情，正氣衰竭則為難治之證。而脾胃受損則飲食百藥難以施用，五臟六腑難以濡養(yǎng)，諸病難治。林毅在長期臨床實(shí)踐中詳審病勢(shì)，皆先問其飲食、脘腹及二便等情況，以探脾胃之盛衰，在辨證精準(zhǔn)的前提下，不論五臟六腑、寒熱虛實(shí)或表里陰陽，皆先調(diào)脾胃，以確保藥食正常納運(yùn)。始終強(qiáng)調(diào)脾旺則臟腑皆得養(yǎng)，脾傷則生化乏源，正氣虧虛，使癌毒有可乘之機(jī)。因此，在臨證治療乳腺癌過程中，可通過評(píng)估脾胃功能判斷患者預(yù)后情況，同時(shí)根據(jù)其狀態(tài)調(diào)攝顧護(hù)脾胃，使疾病向愈。
日常調(diào)攝養(yǎng)護(hù)脾胃
林毅認(rèn)為，在臨床治療之外，更應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者建立良好的生活方式。正如《內(nèi)經(jīng)》指出“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”?！帮嬋胗谖?，游溢精氣”，所有食物均需經(jīng)過脾胃功能的消化吸收，才能輸布全身。
養(yǎng)脾最好的季節(jié)是化生萬物之季的長夏，即每年7~8月。林毅在診療調(diào)攝過程中非常注重“順時(shí)氣而善天和”，并指出夏季保養(yǎng)脾胃的關(guān)鍵在于注意飲食衛(wèi)生，節(jié)制飲食，少食肥甘厚味，胃喜暖惡寒，食品宜溫?zé)幔崭箷r(shí)尤其不宜食用生冷寒涼之品。這是因?yàn)?，一方面長夏食物易變質(zhì)污染，夏季脾胃功能本偏弱，如多食生冷之物，脾胃更易受損;另一方面氣候潮濕，脾胃往往受濕邪困阻而使消化吸收功能低下，故不可忽視對(duì)脾胃的保護(hù)。因此，林毅主張即使是進(jìn)入夏季，氣候較為炎熱，但女性尤其是乳腺疾病患者仍需慎食生冷。春夏為生發(fā)、生長之季，萬物繁榮，陽氣蒸騰，人體腠理漸開，出汗的過程也是氣血、能量、陽氣宣泄于外的過程。夏季陽氣向外發(fā)散而體內(nèi)陽氣虛耗，此時(shí)如不注意保護(hù)陽氣，反而嗜食生冷，則易致寒邪入侵，損傷脾胃。
脾胃在五行中屬土，以五谷為養(yǎng)，如小米、黑米、高粱、玉米、燕麥、紅薯、馬鈴薯、蕎麥等。同時(shí)應(yīng)注意三餐定時(shí)有度，對(duì)于中老年人，則需注意“飲食自倍，腸胃乃傷”，應(yīng)當(dāng)“食無求飽”。脾胃為后天之本，是全身營養(yǎng)物質(zhì)攝取之源，飲不可過，過則濕困難化;食不可過，過則壅滯不消。若長期飽食膏粱厚味，則會(huì)形成食積、氣滯、痰濁或瘀熱，故林毅常囑患者“勿極饑而食，食不過飽”。
同時(shí)，林毅經(jīng)常勸解患者在日常飲食中增加谷物、豆類、粗糧、瓜果蔬菜的攝入比例，對(duì)于瘦肉、淡水魚、蛋類和乳制品等，也可在進(jìn)行營養(yǎng)合理搭配后放心食用。通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，林毅創(chuàng)制“五蔬飲”(用黃瓜、芹菜、圓椒、蘋果、雪梨五種蔬菜水果榨汁)、“紅棗薏米粥”(紅棗、薏米、小米、高粱米等煮粥，隨餐飲用)等食療方。
除了飲食調(diào)護(hù)，林毅亦注重怡情養(yǎng)脾。不良情緒的過分刺激，亦可影響脾胃功能。如大怒之后，肝氣橫逆，肝木乘脾而發(fā)生腹脹、消化不良等;又如思慮過度，氣滯不暢，導(dǎo)致運(yùn)化失常發(fā)生飽脹等癥。
培植元?dú)?/strong>
滋養(yǎng)腎氣，固護(hù)先天
林毅極為重視腎及腎氣的作用，認(rèn)為腎是人體“精神之所舍和元?dú)庵怠?，且十分認(rèn)同“五臟之真，唯腎為本”之說，皆因腎乃封藏之本、精之處也。其所藏之精是人生殖、生長、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主骨生髓，髓海足則精血盛，髓海虛則精血竭，故培植元?dú)獠粌H可以防治化療期間骨髓抑制，還可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。同時(shí)，腎中元陽元陰為一身陰陽之根，溫煦濡養(yǎng)著臟腑、組織，是激發(fā)、推動(dòng)各臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力。因此，林毅臨證十分注重固護(hù)先天，培植元?dú)?。若先天得固，腎氣充足則可有效改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，延長其生存時(shí)間。
脾腎雙補(bǔ)，培正固本
脾之運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦，腎精充足需依賴于血的滋養(yǎng)。先后天之精微相互補(bǔ)充，既是臟腑功能活動(dòng)的保障，又是腎得以封藏精微及其生理功能正常發(fā)揮的前提。由此可見，臟腑之生機(jī)在腎，補(bǔ)養(yǎng)在脾，臟腑失調(diào)、脾腎俱虛時(shí)，應(yīng)補(bǔ)脾以資化源、益腎以固根本。林毅在臨證中常用六味地黃丸合四君子湯加減，預(yù)防與抑制癌瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。如乳腺癌患者在圍化療期及鞏固期常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、面色少華、耳鳴、脫發(fā)、氣短乏力、食欲不振或食后腹脹、惡心、嘔吐物清稀無酸臭味、形寒肢冷或五心煩熱、腰膝酸軟、月經(jīng)失調(diào)、小便頻數(shù)而清或夜尿頻、大便完谷不化或便秘、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱無力等脾腎兩虛之候，治療當(dāng)施以脾腎雙補(bǔ)。
扶正祛邪
《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！币虼肆忠阏J(rèn)為防治乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移應(yīng)重視扶正祛邪，正所謂養(yǎng)正積自消，祛邪助瘤除，提倡扶正為主、祛邪為輔。在乳腺癌的治療中，“守正”的本質(zhì)并非純補(bǔ)，而是指恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是因虛致實(shí)、因?qū)嵏?、虛?shí)夾雜、痰瘀交阻、瘀毒致變的復(fù)雜病理過程。正氣不足是邪氣聚集為患的前提，因此乳腺癌治療全程均應(yīng)重視扶正，扶正是為祛邪創(chuàng)造條件。臨證需仔細(xì)辨識(shí)機(jī)體氣、血、陰、陽孰盛孰衰，切忌十全大補(bǔ)、面面俱到。扶正與祛邪當(dāng)配合得當(dāng)，詳審邪正盛衰，評(píng)估扶正與祛邪之間的輕重緩急，權(quán)衡利弊。常用的扶正法有益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎(或溫陽補(bǔ)腎)和脾腎雙補(bǔ)，具體運(yùn)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)各臟腑的生理和病理特點(diǎn)及其虛損癥見進(jìn)行調(diào)治。祛邪包括祛除濕滯、痰濁、血瘀和癌毒等病理產(chǎn)物，邪毒之因不同，則治療方法各異。
隨著乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，在疾病不同時(shí)期正邪的盛衰處于不斷變化之中，如疾病早期正虛尚不明顯，病性以邪實(shí)為主;疾病中期，因病情發(fā)展正氣漸弱，而手術(shù)和化療進(jìn)一步耗傷正氣，則轉(zhuǎn)入虛實(shí)夾雜的狀態(tài);疾病晚期，隨著癌毒持續(xù)耗損正氣，氣血羸弱，機(jī)體不耐攻伐，唯有以扶正為主方能挽回生機(jī)，待正氣充足，方可適時(shí)運(yùn)用平和之品祛邪，以求人瘤共存。因此，臨證要四診合參，準(zhǔn)確判斷邪正盛衰關(guān)系，于細(xì)微之處把握祛邪的方法和力度。
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