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皮持衡學(xué)術(shù)造詣深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科病證及疑難雜病具有堅(jiān)實(shí)的辨證施治功底，尤其擅長腎臟疾病的臨床辨治，提出腎病“五論”學(xué)術(shù)思想，分別為以“脾腎為本”論、“虛、濕、瘀、毒”之病機(jī)論、多途徑治療與治法交替論、遣方用藥謹(jǐn)守“藥性理論”、善后調(diào)理“重視脾胃”論。
國醫(yī)大師、江西中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授皮持衡出生于醫(yī)藥世家，自幼得中醫(yī)熏陶，現(xiàn)已從事中醫(yī)藥臨床、教育、科研工作50余年，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科病證及疑難雜病具有堅(jiān)實(shí)的辨證施治功底，尤其擅長腎臟疾病的臨床辨治，提出腎病“五論”學(xué)術(shù)思想，廣泛運(yùn)用于臨床，療效獨(dú)特?，F(xiàn)將其“五論”學(xué)術(shù)思想整理如下。
以“脾腎為本”論
脾主五臟之氣而司運(yùn)化，腎藏五臟之精而主氣化，后天賴先天之溫養(yǎng)激發(fā)，先天依后天之充養(yǎng)培育，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，如《普濟(jì)本事方·二神丸條》曰：“蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化?”脾不健運(yùn)，氣血化生無源，則腎亦不能“受五臟六腑之精而藏之”，故二者生理相關(guān)、病理相系。慢性腎病雖病位在腎，然與脾關(guān)系卻密不可分，皮持衡認(rèn)為大部分慢性腎病患者多因先天稟賦不足，正氣虛弱，易招致外邪侵襲，加之后天飲食不節(jié)、寒溫?zé)o制、勞倦過度，致使脾腎兩傷，導(dǎo)致本病的發(fā)生。正如《諸病源候論》云：“水病無不由脾腎虛所為。脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿?！逼⒛I二臟虛損，脾不運(yùn)化，氣血精微匱乏其源，脾失統(tǒng)攝，無力升清，谷氣下注，精微不循常道，下陷為蛋白尿、血尿;腎封藏失司，精微不固，清濁不分，邪毒內(nèi)留，致使血肌酐、血尿酸升高;脾腎虛損，水氣不化，聚水為腫。故由此可見慢性腎病以脾腎為本?；趯?duì)慢性腎病病機(jī)為脾腎虛損氣化不及的認(rèn)識(shí)，皮持衡提出治療中的重要環(huán)節(jié)是培補(bǔ)脾腎，調(diào)整脾腎氣化之功用，從而達(dá)到退水腫、助生化、別清濁之目的。臨床上常擬溫補(bǔ)脾腎法，習(xí)用實(shí)脾飲加味、十全大補(bǔ)湯加巴戟天、補(bǔ)中腎氣湯(補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸)、自擬蛋白尿2號(hào)方(黨參、黃芪、芡實(shí)、金櫻子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、淫羊藿、仙茅、桑螵蛸、海螵蛸等)等;溫化利水法，習(xí)用濟(jì)生腎氣湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等;降濁解毒法，祛蘊(yùn)脾腎之實(shí)邪以扶正，善用三仁溫膽湯(溫膽湯加杏仁、白蔻仁、薏苡仁)、自擬三仁降濁湯(三仁湯化裁)等。皮持衡指出，降濁解毒之劑性味偏于苦寒，只宜適可而止，或且補(bǔ)且攻，交替使用，切不可一味攻伐。
“虛、濕、瘀、毒”之病機(jī)論
慢性腎臟病以脾腎虛損為本，日久可因虛致實(shí)，正如《景岳全書》中引華佗言：“人中百病，難療者莫出于水也。水者腎之制也，腎者人之本也。腎氣壯，則水還于腎，腎氣虛，則水散于皮。又三焦壅塞，營衛(wèi)閉格，血?dú)獠粡模搶?shí)交變，水隨氣流，故為水病?！泵鞔_指出慢性腎病日久，可致使三焦氣化失司，水谷精微化生輸布失常，瘀滯經(jīng)脈，經(jīng)久不去，釀生濁毒、瘀血。故提出慢性腎臟病病機(jī)“虛、濕、瘀、毒”論?！疤摗币云⒛I虧虛為本，牽涉他臟 《素問·評(píng)熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”，而虛損日久，必傷及五臟，窮則及腎。而腎者主水也，腎氣虛則無力制水，水濕反浸漬于脾，水濕困脾，暗耗脾氣，健運(yùn)無力，致使脾腎兩虛。腎氣虧虛，精微妄泄不固，髓海不充，氣化蒸騰無力，如在肺表現(xiàn)為呼吸不調(diào)、在心為水火不濟(jì)、在肝為水不涵木;中焦不足，氣血化生無源，氣機(jī)升降失調(diào)，亦無力布散津液濡潤他臟，上兩者均可導(dǎo)致他臟虛損不足?！皾駶帷眱?nèi)蘊(yùn)，其源有三 濕濁是慢性腎臟病的主要病機(jī)之一，常貫穿于慢性腎臟病始終。其來源有三，一曰虛，二曰瘀，三曰外感?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，脾腎虛損，失卻運(yùn)化蒸騰之功，水谷不從正化，反聚水為濕，停谷為滯，釀生濕濁;或平素嗜食肥甘生冷之品，長期服用激素制劑，助濕生痰，可用平胃散、附子理中湯、參苓白術(shù)散等;《血證論》云“其血既病則亦累及于水”，《金匱要略》又云“血不利則為水”，由此可知瘀血阻滯，經(jīng)脈不利又可致水運(yùn)行不暢，水血互結(jié)，加重濕濁潴留，可用當(dāng)歸芍藥散加三草(馬鞭草、益母草、茜草)等。《素問·太陰陽明論》言“傷于濕者，下先受之”，現(xiàn)代人嗜冷貪涼，不避風(fēng)雨，涉水居濕，致使外邪風(fēng)濕有機(jī)可乘，入里纏綿伏而不出，可選用羌活勝濕湯、麻黃連翹赤小豆湯等加味。瘀血內(nèi)阻，源于虛、濕、郁 慢性腎臟病常久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，其源也有三——虛、濕、郁。因虛致瘀有四：一者脾虛致瘀。脾為氣血運(yùn)行上下之總樞，其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央而暢四方，血即隨之運(yùn)行不息。當(dāng)脾轉(zhuǎn)輸氣機(jī)不利時(shí)可出現(xiàn)瘀血證，常選用歸脾湯加丹參、紅花。二者氣虛成瘀。《讀醫(yī)隨筆》謂“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，可用加味補(bǔ)陽還五湯。三者陽虛致瘀?！度数S指直方》謂“氣溫則血滑，氣寒則血凝”，可用當(dāng)歸四逆湯加味。四者陰虛成瘀。陰虛者，脈道不充，血行艱澀成瘀，再者陰虛則虛火煎熬陰液，熬津成瘀，可選用加減復(fù)脈湯。水病可以及血，血病亦可及水。若水濕壅制三焦，氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢則血行澀滯而成瘀?！峨s病源流犀燭·諸變?cè)戳鳌费浴爸T郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉”，明確指出臟器虛損不足是郁病發(fā)生的根本，加之思慮過度，郁乃生?！鹅`樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！闭f明情志不調(diào)，氣機(jī)不舒，初病氣分，延久及血，血凝成瘀，針對(duì)此證型，常選用血府逐瘀湯加減。毒邪彌漫，內(nèi)外之別 慢性腎臟病后期毒邪彌漫，其毒有內(nèi)外之別，毒可內(nèi)生，也可外受。慢性腎病內(nèi)毒的產(chǎn)生多與脾腎虛損相關(guān)，腎主分清泌濁，脾腎虧虛，無力泄毒，毒邪內(nèi)積不去，加之脾腎虧虛，三焦氣化無力，濕濁不化，荼積成毒，常選用化裁三仁湯、黃連溫膽湯等方。慢性腎臟病多由妄用補(bǔ)品及有毒藥物而來，《諸病源候論》云“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂于人為害，亦能殺人”，藥物性腎損害已成為慢性腎病發(fā)病的重要病機(jī)之一，臨床上使用關(guān)木通、木防己、草烏等尤應(yīng)注意;再者，隨著生活水平的提高，?？梢姾芏嗳艘运帪槭常こ趾饨?jīng)常告誡患者不可自行亂服藥物，藥物皆具偏性，而偏性既是療效亦是毒性。
多途徑治療與治法交替論
多途徑治療 慢性腎病病程經(jīng)久不愈，病情錯(cuò)綜復(fù)雜多變，既不可單純扶正，也不可一味攻邪，必須兼顧多臟多腑，祛邪與扶正并行。對(duì)此，單純的湯藥制劑已不能滿足病情治療的需要，故皮持衡提出多途徑的治療方法，如口服湯藥合用中成藥制劑、口服湯藥合用靜脈給藥、口服湯藥合用保留灌腸，病情較重者常選用口服湯藥、靜脈給藥、保留灌腸3種治療方法同用，其療效往往能數(shù)倍于單一途徑的治療。臨床尚有部分患者可選用針灸、穴位貼敷、中藥熏蒸等外治法，亦能獲良效。治法交替 “間者并行，甚者獨(dú)行”出自《素問·標(biāo)本病傳論》，間者謂之多也，相兼也;甚者謂之少也，獨(dú)盛也。原意是指病證輕淺者，標(biāo)本兼治;病證急重者，標(biāo)本單獨(dú)施治，或本急者治其本，或標(biāo)急者治其標(biāo)，治以求之精專，增強(qiáng)療效。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中注解：“間者，謂邪正有余不足，二者兼于其間，故當(dāng)并行其治，蓋以散邪之中，兼補(bǔ)其正，補(bǔ)正之內(nèi)，兼散其邪。如偏甚者，則當(dāng)獨(dú)行其法，謂邪氣甚者，竟瀉其邪;正虛甚者，竟補(bǔ)其正，此為治之要道也。”姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》注釋：“間，病勢(shì)緩而癥多，尚可參用君佐以調(diào)治，故云并行;若病之甚者，危而勢(shì)急，非簡(jiǎn)要之藥不能治，故云獨(dú)行也?！? 基于上述理論的支持，又考慮到慢性腎病復(fù)雜的病機(jī)，皮持衡提出交替給藥的原則，如“補(bǔ)瀉交替，扶正祛邪”“斂散交替，攝精散邪”“養(yǎng)陰溫陽交替，平衡陰陽”“健脾補(bǔ)腎交替，調(diào)整臟腑”等，使藥味精專，藥效更加專注而奏奇效。皮持衡謂如此交替給藥，則休作有時(shí)，可避免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，是治療慢性病、疑難雜癥的一種最佳“新戰(zhàn)術(shù)”。如治療原發(fā)性腎病綜合征之低蛋白水腫，常選用益氣養(yǎng)血之十全大補(bǔ)湯合用利水通陽之五苓散;慢性腎炎綜合征之頑固性蛋白尿、血尿，常選用益氣填精之玉屏五子衍宗丸合用化瘀散滯之血府逐瘀湯;治療慢性腎功能衰竭的“三仁腎衰泄?jié)岱桨浮敝械酿B(yǎng)血化瘀之田七粉制劑與通腑泄?jié)嶂I衰泄?jié)釡暮嫌靡嗍菍?duì)交替療法的體現(xiàn)。
遣方用藥謹(jǐn)守“藥性理論”
隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，對(duì)中藥藥性及藥理進(jìn)行了更為細(xì)致的觀察與研究，許多中藥潛在的功效被挖掘出來，在一定程度上確實(shí)能使藥物的應(yīng)用更具指向性。然皮持衡指出，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)方藥的分析過于局部及片面，不能把現(xiàn)代藥理學(xué)的研究結(jié)果作為遣方用藥的標(biāo)準(zhǔn)，臨證用藥仍不能脫離中藥的“四氣五味”、中醫(yī)的辨證論治及整體觀，但對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也不應(yīng)全盤否定，應(yīng)該保持選擇性吸收的態(tài)度。對(duì)于此，皮持衡特別推崇國醫(yī)大師鄧鐵濤將四診改為五診(望、聞、問、切、查)的觀點(diǎn)，特別是在慢性腎病診治中，許多慢性腎病早期患者往往未見任何不適，無證可辨，這時(shí)實(shí)驗(yàn)室的生化指標(biāo)檢查往往作為辨證的關(guān)鍵，由此可知生化指標(biāo)的異常對(duì)于早期腎病的診療至關(guān)重要。再者，皮持衡致力于中醫(yī)證型與西醫(yī)生化指標(biāo)相關(guān)性的研究，并希望從中得出一些規(guī)律結(jié)論，以便于后世大力推廣中醫(yī)藥。
善后調(diào)理“重視脾胃”論
《景岳全書》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！被诖?，皮持衡認(rèn)為慢性腎病先天之本既損，唯有調(diào)理脾胃才有出路，脾胃為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞，以后天可補(bǔ)先天，溫脾陽亦能一定程度補(bǔ)腎陽，故應(yīng)強(qiáng)化后天之本以維持臟腑正常的功能活動(dòng);另外腎虛濕濁不泄反留，濕濁屬陰，其體為水，有抑火、滅火之勢(shì)，唯土能制之，脾能散精微而運(yùn)濕濁，故調(diào)理脾胃可達(dá)升清降濁的目的，與慢性腎病本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜病機(jī)甚為契合。故慢性腎病調(diào)理脾胃，使后天資生有源，中氣斡旋得復(fù)，則氣機(jī)可暢，陰陽得平，所以治療慢性腎病尤應(yīng)重視脾胃。皮持衡提出“未病和脾，已病理脾，善后益脾”的原則，即病輕、病緩、無癥可辨時(shí)則治本調(diào)脾胃;病重、病急時(shí)，健運(yùn)脾陽更當(dāng)顧護(hù)脾胃;病之后期、恢復(fù)期，防外感、復(fù)正氣亦當(dāng)助益脾胃。因此，顧護(hù)脾胃應(yīng)貫穿于慢性腎病治療始終，臨證時(shí)常選用參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)顆粒、桂枝湯、補(bǔ)中益氣湯等類方加減。
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