“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是醫(yī)藥衛(wèi)生領域的創(chuàng)新服務模式,有利于提高服務效率、降低服務成本,滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。新冠疫情期間,醫(yī)保部門將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付范圍,鼓勵定點醫(yī)藥機構提供“不見面”購藥服務,為慢性病、常見病患者的線上復診和取藥提供了便捷,增強了人民群眾就醫(yī)獲得感,同時也降低了因人員流動造成的傳播風險。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展,由于其作為相對較新的業(yè)態(tài),存在著相關利益主體多、應用場景多等情況,與之對應的醫(yī)保支付及其基金監(jiān)管也面臨著新挑戰(zhàn)。
數(shù)字時代重構醫(yī)療服務時空邊界
2018年是我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的元年:4月,國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,明確提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應保障服務等內容;同年9月,國家衛(wèi)生健康委出臺了關于互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療的三個試行管理規(guī)范,為促進我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起到了積極作用。2019年8月,國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》,完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目管理,初步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)保支付政策。
2020年,國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局出臺了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》;國家衛(wèi)生健康委先后出臺了推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展和規(guī)范管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”項目技術規(guī)范及財務管理工作等通知,對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”規(guī)范發(fā)展提出了要求;同年年底,國家醫(yī)保局出臺了《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》,進一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”新場景下的醫(yī)保支付政策。
有了以上相關政策的支持,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關服務多模態(tài)開花,出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢、遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)購藥、線上慢病管理、數(shù)字健共體等諸多應用新場景。
同時,在部分新場景也有了醫(yī)保支付的跟進及探索。資料顯示,截至2023年6月,我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達3.64億人,全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超過3000家,開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務超2590萬人次;省、地市、縣、鄉(xiāng)、村五級遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡加快健全,遠程醫(yī)療服務縣區(qū)覆蓋率達100%,遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)已覆蓋所有地級市的2.4萬余家醫(yī)療機構。新業(yè)態(tài)正重構傳統(tǒng)醫(yī)療服務的時空邊界。
四類醫(yī)保支付新場景下的監(jiān)管內涵
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新場景涉及醫(yī)保支付的主要有遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢、互聯(lián)網(wǎng)購藥四類。
一是遠程醫(yī)療。根據(jù)《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》,遠程醫(yī)療是指某醫(yī)療機構(以下簡稱邀請方)直接向其他醫(yī)療機構(以下簡稱受邀方)發(fā)出邀請,受邀方為邀請方患者診療提供技術支持的醫(yī)療活動;或邀請方、第三方機構搭建遠程醫(yī)療服務平臺,受邀方以機構身份在該平臺注冊,受邀方或其他醫(yī)療機構主動對需求做出應答。可見,遠程醫(yī)療是不同醫(yī)療機構間依托互聯(lián)網(wǎng)的診療行為。其中涉及的醫(yī)保支付為患者就診醫(yī)療機構的遠程診療服務相關項目。
二是互聯(lián)網(wǎng)診療。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》第二條,互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的醫(yī)師,通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務。醫(yī)保的相關政策規(guī)定明確予以支付的就是這類醫(yī)療服務,并且協(xié)議簽訂及具體的支付對象為開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構依托的實體醫(yī)療機構。從各地實踐來看,互聯(lián)網(wǎng)診療可進一步分為實體醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療。由此可知,互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保支付基本范圍為參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療(含實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療)可以納入醫(yī)保支付?!捌脚_型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的支付限于其依托的線下實體醫(yī)療機構所在統(tǒng)籌區(qū)參保人診療。
三是在線健康咨詢。健康咨詢是用戶通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(如網(wǎng)站、移動應用、小程序等)獲取醫(yī)療健康相關信息、癥狀分析、初步診斷建議、疾病預防指導、健康管理方案等非現(xiàn)場醫(yī)療服務。其主要特點在于為初步診斷,且未有處方行為。按照政策規(guī)定,“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費,可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付,意味著“在線健康咨詢”醫(yī)保基金不予以支付。但在實際操作中,不乏“虛構處方”或“開具處方”將在線健康咨詢轉為“互聯(lián)網(wǎng)診療”,進而獲得醫(yī)保支付。
四是互聯(lián)網(wǎng)購藥。2022 年,國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布了《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》,對藥品互聯(lián)網(wǎng)銷售需要的條件、藥品范圍、銷售要求等做了具體規(guī)定,讓互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售有辦法可依。2023 年,國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》,明確了統(tǒng)籌基金的支付可以涵蓋藥店的藥品。結合文件規(guī)定,互聯(lián)網(wǎng)購藥基本是個人賬戶支付,涉及藥品類別可分為處方藥品和非處方藥品。2024年,國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》,明確“原則上,定點零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構外配處方銷售的藥品,符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構外配處方”,對藥店相關處方流轉進行了規(guī)范。
“審慎深”原則下的區(qū)塊鏈+AI監(jiān)管新范式
在以上新場景的醫(yī)保基金監(jiān)管時,可基于“審慎深”原則與區(qū)塊鏈、AI 等技術的深度融合,構建起立體化、智能化的監(jiān)管體系。
這一范式不僅回應了新場景下多元主體、復雜流程的監(jiān)管挑戰(zhàn),更可通過技術賦能實現(xiàn)從“被動防御”到“主動治理”的轉變。
“審”——全流程數(shù)字化核驗與準入管理?!皩彙钡暮诵脑谟趯ΡO(jiān)管鏈條的精細化拆解與風險節(jié)點的審核排查?;趨^(qū)塊鏈技術,可構建全流程數(shù)據(jù)存證平臺,將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入資質、醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息、患者就診記錄、處方流轉軌跡等關鍵數(shù)據(jù)上鏈,利用其不可竄改特性實現(xiàn)監(jiān)管要素的“源頭可信”。如圖 1所示,在互聯(lián)網(wǎng)診療復診核實環(huán)節(jié),可以通過對接醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)與醫(yī)保結算數(shù)據(jù),打通數(shù)據(jù)壁壘,利用AI算法自動校驗患者歷史就診記錄,避免“簡單問答式復診核實”的可能風險 ;在患者與醫(yī)生身份驗證中,可以結合生物識別技術(如人臉識別、指紋認證),確保診療主體身份真實可溯,杜絕冒名就醫(yī)、虛假處方等問題。而針對跨統(tǒng)籌地區(qū)診療結算,可通過區(qū)塊鏈實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地、平臺機構間的數(shù)據(jù)實時共享與交叉驗證,從源頭筑牢監(jiān)管防線。
“慎”——風險分級的試點與技術緩沖機制?!吧鳌钡谋举|是在創(chuàng)新發(fā)展與風險防控間尋求平衡,避免“一刀切”監(jiān)管或盲目擴面帶來的系統(tǒng)性風險??蓸嫿ㄓ糜谛聢鼍暗娘L險評估模型,通過分析診療頻次、處方金額、跨區(qū)域結算占比等多維指標,對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、定點零售藥店進行風險分級管理。例如,對高頻次開具慢性病藥品等觸發(fā)智能預警,優(yōu)先納入人工復核范圍。同時,區(qū)塊鏈技術可實現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則的“可編程化”,在試點階段設置智能合約參數(shù)(如限定特定病種、支付限額、地域范圍),逐步擴大合規(guī)場景覆蓋。這種“技術緩沖”既能為新業(yè)態(tài)留足創(chuàng)新空間,又能通過試點數(shù)據(jù)反哺監(jiān)管規(guī)則迭代,形成“實踐—反饋—優(yōu)化”的良性循環(huán)。
“深”——大數(shù)據(jù)驅動的風險洞察與精準治理?!吧睢钡年P鍵在于挖掘數(shù)據(jù)價值,通過機器學習與區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)穿透,實現(xiàn)對隱蔽性違規(guī)行為的深度識別。在互聯(lián)網(wǎng)診療場景中,可基于AI構建異常行為分析模型,識別“虛構診療”(將咨詢轉為診療服務)、“過度診療”(如同一患者短時間內重復購藥)等行為,再結合存證的問診視頻、處方文本等非結構化數(shù)據(jù),進行交叉驗證,例如在互聯(lián)網(wǎng)購藥中,可探索精準定位“異地集中采購”“同一地址多次配送”等可疑行為。
另外,還要實現(xiàn)技術協(xié)同,構建監(jiān)管閉環(huán)。區(qū)塊鏈與AI 的協(xié)同應用形成了“數(shù)據(jù)可信—智能監(jiān)測—精準處置”的完整閉環(huán)。區(qū)塊鏈確保數(shù)據(jù)源頭真實、流轉可溯,解決新場景中“數(shù)據(jù)孤島”與“信任壁壘”問題 ;AI 則通過模型訓練實現(xiàn)風險的高效識別,彌補人工監(jiān)管不足。兩者結合不僅破解了互聯(lián)網(wǎng)場景中“部分環(huán)節(jié)非實名”“流程隱蔽性強”的監(jiān)管難點,再結合“審慎深”的實施原則,可為醫(yī)?;鹪跀?shù)字時代的安全守護提供可復制的技術范式。未來,這一監(jiān)管體系將進一步向智能化、前瞻性升級,持續(xù)賦能“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”新業(yè)態(tài)的行穩(wěn)致遠。