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黨的二十屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)重要任務(wù)予以部署。站在新的歷史起點(diǎn)，如何準(zhǔn)確把握醫(yī)改方向，探索切實(shí)可行的實(shí)踐路徑?日前在京舉辦的中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)深化醫(yī)改學(xué)術(shù)交流會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家學(xué)者展開(kāi)了深入探討與交流。
政府當(dāng)好“領(lǐng)路人”
公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，保障其公益性是醫(yī)改的重要目標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)司局負(fù)責(zé)人在會(huì)議中提出，2023年，66.6%的公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡，較2022年提高9.7個(gè)百分點(diǎn)，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況有所好轉(zhuǎn)。但部分省份實(shí)現(xiàn)收支平衡的公立醫(yī)院占比仍較低，一些地區(qū)僅有20%左右的公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些數(shù)據(jù)折射出公立醫(yī)院在外部保障和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制方面仍有完善空間。
推動(dòng)公立醫(yī)院回歸公益本質(zhì)，政府在其中扮演著關(guān)鍵角色。上述負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院公益性必須依靠公共財(cái)政的有力和持續(xù)支持，政府要切實(shí)履行好領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督責(zé)任。
國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，政府對(duì)公立醫(yī)院的直接投入要達(dá)到公立醫(yī)院總收入的20%~30%才能有效規(guī)范公立醫(yī)院行為。2018年以來(lái)，全國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占費(fèi)用總額的比例總體呈上升趨勢(shì)，但財(cái)政補(bǔ)助仍顯不足，各地比值差距較大。因此，探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與財(cái)政收入增長(zhǎng)相協(xié)調(diào)的投入增長(zhǎng)機(jī)制，是未來(lái)強(qiáng)化政府保障的著力點(diǎn)。
“要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，按照規(guī)定落實(shí)政府對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策。積極穩(wěn)妥推進(jìn)化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長(zhǎng)期債務(wù)，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修。同時(shí)，研究拓寬籌資渠道，用好特需醫(yī)療服務(wù)政策，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，規(guī)范支持公立醫(yī)院接受社會(huì)捐贈(zèng)，鼓勵(lì)科研創(chuàng)新科技成果轉(zhuǎn)化?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人說(shuō)。
在頂層設(shè)計(jì)指引下，地方實(shí)踐也落地有聲。近年來(lái)，為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)卸下包袱、輕裝前行，重慶市按照“鎖定存量、嚴(yán)控增量、分級(jí)分類(lèi)、綜合施策”的思路，多措并舉優(yōu)化籌資、化解債務(wù)。重慶市衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)李小成介紹，該市持續(xù)加大財(cái)政投入，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院六項(xiàng)投入責(zé)任，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比重由2016年的6.06%提升至2023年的15.4%，高于全國(guó)平均水平。針對(duì)公立醫(yī)院存量債務(wù)，重慶市優(yōu)化存量債務(wù)結(jié)構(gòu)，采取置換存量債務(wù)、與債權(quán)人協(xié)商降低資金成本、延長(zhǎng)貸款期限等方式降低償債成本。為了控制增量，重慶市一方面建立償債資金池，近5年，各級(jí)政府投入化債資金25億元，其中市級(jí)資金4億元;另一方面，健全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)字化治理體系，每月監(jiān)測(cè)預(yù)警，嚴(yán)控新增債務(wù)。一系列措施下，2024年，重慶市收不抵支的公立醫(yī)院數(shù)量占比降至24.28%，為全國(guó)公立醫(yī)院債務(wù)化解提供了有效參考。
維護(hù)公益性 也要調(diào)動(dòng)積極性
中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰提出，落實(shí)公立醫(yī)院公益性，還需配套改革同步推進(jìn)。一要完善編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保障優(yōu)秀人才供給;二要建立醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保基金籌資水平變化、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)節(jié)省的費(fèi)用空間以及醫(yī)學(xué)技術(shù)新的發(fā)展趨勢(shì)，把已經(jīng)證明臨床有效的、得到專(zhuān)業(yè)認(rèn)可的新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)納入價(jià)格管理和醫(yī)保支付范圍;三要優(yōu)化薪酬體系，確?！皟蓚€(gè)允許”(允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì))要求落實(shí)，縮小不同層級(jí)醫(yī)院間收入差距，平衡醫(yī)院內(nèi)部科室差異，提高固定薪酬比例。
“需要明確的一點(diǎn)是，薪酬改革政策不等于降薪，要與價(jià)格改革、支付改革、內(nèi)部治理等工作相銜接，要處理好增量和存量改革的關(guān)系，是增量結(jié)構(gòu)、增長(zhǎng)幅度的調(diào)整。目前探索的年薪制和績(jī)效工資模式不是搞‘削峰填谷’，而是推行‘限高托底’，擴(kuò)大中間收入群體。提高薪酬固定占比也不等于吃大鍋飯，要處理好維護(hù)公益性和調(diào)動(dòng)積極性的關(guān)系?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示。
構(gòu)建整合高效衛(wèi)生健康體系
“現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)，各要素(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu))定位不清、協(xié)同不足，存在‘逐利化’‘碎片化’‘供給失調(diào)’等結(jié)構(gòu)性矛盾。且以疾病為中心而非健康為中心，科室設(shè)置、資源分配均圍繞疾病治療，忽視預(yù)防、康復(fù)及健康管理?！鼻迦A大學(xué)健康中國(guó)研究院院長(zhǎng)梁萬(wàn)年指出，過(guò)去醫(yī)改側(cè)重制度變革，如醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整等，但體系變革滯后，需從“治理性改革”轉(zhuǎn)向“發(fā)展性改革”。構(gòu)建以人為本、以健康為中心的整合型衛(wèi)生健康體系是大勢(shì)所趨，也是實(shí)現(xiàn)健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的重要路徑。
廣東省佛山市順德區(qū)的改革實(shí)踐為整合型衛(wèi)生健康體系建設(shè)提供了經(jīng)驗(yàn)。以“健康保障”為目標(biāo)，順德由各鎮(zhèn)街公立醫(yī)院牽頭，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、70家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建10個(gè)緊密型健康共同體，探索出“農(nóng)村包圍城市”的新路徑。順德區(qū)衛(wèi)生健康局黨組書(shū)記洪新田介紹，順德整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源，融合公共衛(wèi)生資源組建而成的健共體，實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、績(jī)效、醫(yī)保、業(yè)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息和后勤“十統(tǒng)一”，牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)同時(shí)擔(dān)任鎮(zhèn)街疾控中心主任、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，落實(shí)健康管理責(zé)任，為人民群眾提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等同質(zhì)化、連續(xù)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“不得病、晚得病、好看病、看好病”的目標(biāo)。
在分級(jí)診療方面，順德以急慢分治為突破口，聚焦慢性病下沉管理。通過(guò)專(zhuān)家、技術(shù)、藥品、檢查、管理精準(zhǔn)下沉，以及醫(yī)保政策傾斜等措施，推動(dòng)高血壓、糖尿病患者在村(居)衛(wèi)生站點(diǎn)的就診比例逐年上升，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，提升了基層服務(wù)能力。
同時(shí)，順德創(chuàng)新提出“五醫(yī)融合”模式，通過(guò)醫(yī)防融合、醫(yī)育融合、醫(yī)校融合、醫(yī)企融合、醫(yī)養(yǎng)融合，將服務(wù)陣地前移至全生命周期各年齡段的主要活動(dòng)場(chǎng)所。以“一老一小”為例，在學(xué)生健康管理方面，順德將學(xué)校衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸點(diǎn)，解決了校醫(yī)室無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。通過(guò)配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員、開(kāi)展常態(tài)化公共衛(wèi)生服務(wù)和近視眼、脊柱側(cè)彎等五大疾病篩查，提升了學(xué)生健康管理水平。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面，順德探索出“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)閑置用房和醫(yī)務(wù)人員閑余時(shí)間，為失能、半失能老年人提供普惠性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老不離家”，同時(shí)滿足老年人的情感需求和健康照護(hù)需求。順德通過(guò)這些做法，將醫(yī)療、預(yù)防、健康促進(jìn)等服務(wù)融入不同群體的日常生活場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)了從單一公共衛(wèi)生工作向醫(yī)防融合的轉(zhuǎn)變。
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