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近年來，我國經(jīng)濟(jì)增長速度放緩，部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)負(fù)增長，造成醫(yī)療保險(xiǎn)籌資一再受限，再加上老年化程度加深、醫(yī)療資源需求增加等因素，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金吃緊。因此，國家一直在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，從最初的按項(xiàng)目付費(fèi)，到以預(yù)算為重心的總額預(yù)算管理，再發(fā)展到以疾病病種、資源消耗為核心，管理更加精細(xì)化的按病種付費(fèi)，未來還將實(shí)現(xiàn)按績效、價(jià)值支付。我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革路徑由粗放式不斷趨于精細(xì)化。DIP結(jié)算改革是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金合理使用、醫(yī)院診療技術(shù)提高、患者負(fù)擔(dān)減輕、結(jié)算便捷多方共贏的目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院管理現(xiàn)代化進(jìn)程。
一、DIP的概念及特點(diǎn)
DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一種疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
病種分值(RW)是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值;反映疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。
DIP在理念和操作方法上符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，適用于醫(yī)保治理、衛(wèi)生改革、醫(yī)院管理等諸多領(lǐng)域，具有公開、透明的現(xiàn)代管理特性，可借此推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂门c區(qū)域衛(wèi)生、醫(yī)院發(fā)展間的平衡。
從支付的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、方式和額度上看，DIP具有規(guī)范性、預(yù)付性和總額控制的特點(diǎn)。支付的依據(jù)來源于病案首頁，而病案首頁則規(guī)范地使用醫(yī)保版疾病診斷編碼(ICD-10)和手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM-3)。在區(qū)域醫(yī)保資金總額預(yù)算下，根據(jù)主要診斷治療方式等多種因素，按病種分值進(jìn)行支付。支付方式由“后付制”變?yōu)椤邦A(yù)付制”，實(shí)行超支合理分擔(dān)，節(jié)余保留。
DIP結(jié)算適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用，包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。付費(fèi)端只用于醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)算。在國家入組目錄指導(dǎo)下，DIP的病種根據(jù)地方病種既往診斷與診療方式確定地方化入組目錄。所以DIP結(jié)算不但能符合地方醫(yī)保管理需求，還能夠調(diào)控式引導(dǎo)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高醫(yī)保資金的使用效率。
二、DIP實(shí)施后對醫(yī)院績效管理的影響
(一)對績效管理流程的影響
DIP結(jié)算方式的實(shí)施會(huì)給醫(yī)院運(yùn)營帶來深遠(yuǎn)影響。DIP是基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，此前按服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)乃季S方式需要改變。DIP支付依據(jù)來源于病案首頁，病案首頁質(zhì)量將直接與支付情況掛鉤，各種數(shù)據(jù)信息的填報(bào)與提取需要重新安排。實(shí)施DIP后可能會(huì)衍生少收、漏收費(fèi)用的行為，病區(qū)冗余的治療流程需要優(yōu)化等等，每一環(huán)節(jié)都會(huì)影響醫(yī)院的運(yùn)營結(jié)果。所以在DIP結(jié)算方式下，醫(yī)院績效管理流程需要重新梳理。
(二)對收入和成本的影響
DIP是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)病種標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付，患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用成為理論收入，醫(yī)保部門按病種分值的標(biāo)準(zhǔn)化支付才是醫(yī)院的實(shí)際收入。醫(yī)院的盈虧取決于“在一定區(qū)域范圍”各項(xiàng)病種的平均醫(yī)療總費(fèi)用與上年同級別醫(yī)院次均總費(fèi)用的對比結(jié)果。
以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付時(shí)，每一筆醫(yī)療成本都可以因項(xiàng)目收費(fèi)而得到補(bǔ)償。因此醫(yī)院能夠自覺地關(guān)注收支是否配比，其成本控制主要集中在一些公共費(fèi)用上的節(jié)約。DIP的實(shí)施將原本的收入項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為病種成本，這類成本若控制不好將直接影響醫(yī)院的運(yùn)營成果。
此前的院科兩級成本核算，因不能細(xì)化到病種成本，明顯已不能滿足管理需求。
(三)對績效考核的影響
臨床科室是醫(yī)院的主體，醫(yī)護(hù)人員在患者治療方法、路徑和醫(yī)用材料的耗用上，直接影響醫(yī)保結(jié)算時(shí)的盈虧，但他們對于醫(yī)保付費(fèi)方式改變帶來的影響遠(yuǎn)不及管理人員敏感。所以，如何引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，杜絕不合理診療行為和不合理費(fèi)用行為，則需要調(diào)整考核制度，使之更加符合DIP支付模式。
(四)對獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資核算的影響
獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資與運(yùn)營情況密切相關(guān)，是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)、知識、技術(shù)等方面價(jià)值的體現(xiàn)，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的重要手段。目前，大多數(shù)醫(yī)院采用的是收支結(jié)余乘以系數(shù)法、工作量法、相對價(jià)值比率法(RBRVS)或者是幾種方法的組合來核算獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資。DIP實(shí)施后，服務(wù)項(xiàng)目收入不再是實(shí)際收入，收支結(jié)余乘系數(shù)法的基礎(chǔ)收入發(fā)生了本質(zhì)性改變。RBRVS以服務(wù)項(xiàng)目為核算基礎(chǔ)，會(huì)變相鼓勵(lì)醫(yī)生多做項(xiàng)目，與DIP實(shí)施的初衷相悖。單純的工作量法不利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)、優(yōu)化流程、控制成本。探索契合DIP的績效核算方法是醫(yī)院績效管理人員面臨的共同課題。
三、改進(jìn)途徑
(一)明確整體管理的觀念，多部門分工協(xié)作
DIP這種醫(yī)保結(jié)算方式，臨床收治行為是起點(diǎn)，病案首頁數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，治療和服務(wù)的過程是主體，信息記錄貫穿始終，財(cái)務(wù)結(jié)算則意味著流程的結(jié)束。直接參與這一流程的部門眾多，所以需要各部門聯(lián)合起來優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、后勤管理，加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室的運(yùn)營指導(dǎo)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合，強(qiáng)化運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防控，加強(qiáng)內(nèi)部績效考核，推進(jìn)運(yùn)營管理信息化建設(shè);構(gòu)建一個(gè)以DIP病種為中心、多部門共同參與的多維系統(tǒng)化管理機(jī)制勢在必行。
(二)優(yōu)化治療流程，控制病種成本
DIP模式下，基于臨床路徑，管控病種衛(wèi)生資源的合理消耗是醫(yī)院提高收入的有效手段?？冃Ч芾聿块T可依據(jù)既往病人費(fèi)用信息分析每一病種的收入構(gòu)成，探查疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)，甄別盈利病組、常規(guī)病組和虧損病組。針對不同病組，及時(shí)與臨床溝通交流，協(xié)助臨床根據(jù)國家版臨床路徑及最新的診療指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定規(guī)范化的臨床路徑住院標(biāo)準(zhǔn)流程，為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)的診療支持，以實(shí)現(xiàn)管理工作的多維度提高。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提升每一治療項(xiàng)目的效能，減少冗余治療，有效地增加醫(yī)院收入。
DIP付費(fèi)能夠擠出診療過程中的一些“水分”，但更加精細(xì)的病種成本核算才能指導(dǎo)和控制運(yùn)營成本。醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，做好成本核算工作，對藥品費(fèi)用支出和耗材損耗進(jìn)行嚴(yán)格把控，將藥、耗占比等納入考核指標(biāo)。此外,還需培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員成本控制和自我控制意識。
(三)完善績效考核體系，規(guī)范臨床行為
以經(jīng)濟(jì)效益為考核手段的傳統(tǒng)考核方式過于單一，績效考核需要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從一味追求增加服務(wù)數(shù)量一個(gè)維度轉(zhuǎn)向兼顧與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的多個(gè)維度。從醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展等方面考量，構(gòu)建多維度考核指標(biāo)來轉(zhuǎn)變價(jià)值導(dǎo)向，促進(jìn)臨床科室多方位地考慮服務(wù)、發(fā)展、幫扶等社會(huì)責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，同時(shí)也是為了適應(yīng)DIP支付的監(jiān)管要求。
醫(yī)院內(nèi)部的考核可以參照三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略，從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)4個(gè)方面選取適合醫(yī)院發(fā)展的指標(biāo)。
1.醫(yī)療質(zhì)量
提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的核心任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量可以通過合理用藥、檢查檢驗(yàn)同質(zhì)化、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)等來引導(dǎo)醫(yī)生行為，通過制定一些護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)測指標(biāo)來規(guī)范護(hù)士行為，而醫(yī)療病歷質(zhì)量尤其是病案首頁的質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)保最終支付金額，同樣需要重點(diǎn)考核。服務(wù)質(zhì)量則可從優(yōu)化服務(wù)流程、提高工作效率、縮短平均住院日等方面著手改善。
2.運(yùn)營效率
運(yùn)營效率是醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵，一方面可通過人力資源配比和人員負(fù)荷指標(biāo)考核人力資源的利用效率，另一方面可通過經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)考核經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理情況。后者的考核指標(biāo)主要包括收益能力指標(biāo)、運(yùn)營能力指標(biāo)和成本控制指標(biāo)，比如人均收支結(jié)余、醫(yī)療結(jié)算收入增長率、百元收入不計(jì)價(jià)材料和日用品費(fèi)用等。
3.持續(xù)發(fā)展
醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力體現(xiàn)在人才隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)科研能力及醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新上。主要的考核指標(biāo)有醫(yī)務(wù)人員離職率、高層次人才引進(jìn)數(shù)、科研成果轉(zhuǎn)化率、新技術(shù)應(yīng)用數(shù)、醫(yī)聯(lián)體合作項(xiàng)目等指標(biāo)。通過績效考核引導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，鼓勵(lì)科室學(xué)、教、研相結(jié)合，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層，在保障自身的發(fā)展的同時(shí)支援基層醫(yī)療事業(yè)。
4.滿意度評價(jià)
醫(yī)院滿意度不僅僅是患者滿意度，還包括醫(yī)務(wù)人員滿意度。前者體現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)效益，后者則是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障。通過患者滿意度和醫(yī)院人員滿意度兩個(gè)考核指標(biāo)可以衡量患者的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
(四)設(shè)計(jì)合理的績效薪酬體系，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革
績效管理是連接醫(yī)院戰(zhàn)略和醫(yī)務(wù)人員的橋梁，是激勵(lì)管理醫(yī)務(wù)人員的重要方式。設(shè)計(jì)合理的薪酬分配方案和程序，以獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的形式認(rèn)可員工的付出。因此，績效獎(jiǎng)金的核算與分配應(yīng)堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)合理、立體全面的原則，使績效獎(jiǎng)金真正發(fā)揮其激勵(lì)作用。
1.績效性工資總額及各系列份額的確定
醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配總額應(yīng)在全院人員費(fèi)用支出總額內(nèi)核定，可在上一年度同等業(yè)務(wù)量發(fā)放的績效工資基礎(chǔ)上適當(dāng)增減。醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配總額確定后，應(yīng)對不同類別的崗位進(jìn)行分類管理，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求、歷史績效水平等因素來確定醫(yī)、護(hù)、技、門診、管理等各系列所占份額。
2.獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的組成及核算指標(biāo)的選取
醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資可由工作量績效、成本控制績效和專項(xiàng)績效三部分組成，最終發(fā)放數(shù)用考核來修正。工作量績效遵循多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，醫(yī)務(wù)人員工作量指標(biāo)可選擇床日數(shù)、出入院人次、手術(shù)臺(tái)次、輸液量等，上述指標(biāo)是一些基本指標(biāo)，醫(yī)院還可以根據(jù)自身的發(fā)展需要選擇其他指標(biāo)，比如危重癥人次等。成本控制績效可用醫(yī)院的績效點(diǎn)值乘以單位點(diǎn)值績效額再扣減相關(guān)成本費(fèi)用而得，醫(yī)院可按一定規(guī)則設(shè)定醫(yī)院的績效點(diǎn)值，再根據(jù)醫(yī)院預(yù)期的績效水平確定每點(diǎn)值的單位績效額，相關(guān)成本則可根據(jù)醫(yī)院的管理需要選擇全成本或可控成本。專項(xiàng)績效是指醫(yī)院在發(fā)展過程中對需要大力鼓勵(lì)或扶持的項(xiàng)目進(jìn)行的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，這種績效多為政策性績效，與科室管理水平相關(guān)性不大，一般無須與考核分掛鉤。
綜上所述，獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的核算公式為
工作量績效=Σ(指標(biāo)×系數(shù))
成本控制績效=Σ績效點(diǎn)值×每點(diǎn)值單位績效額-相關(guān)成本
獎(jiǎng)勵(lì)性績效=(工作量績效+成本控制績效)×考核分+專項(xiàng)績效
3.測算獎(jiǎng)勵(lì)性績效構(gòu)成比例和各項(xiàng)系數(shù)
以醫(yī)生系列為例，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)性績效構(gòu)成比例的確定同樣要契合醫(yī)院發(fā)展需要:如果醫(yī)院在DIP支付政策下不占據(jù)優(yōu)勢，需要著力改善，則可以提高成本控制績效的比例;如果醫(yī)院原來收入的結(jié)算水平與DIP支付相當(dāng)?shù)?，則可以提高工作量績效，通過增加市場份額來提高醫(yī)院的收入。專項(xiàng)績效有鼓勵(lì)、扶持、兼顧公平的作用，具有一定的靈活性。
醫(yī)生績效總額確定后，可先確定本系列內(nèi)工作量績效總額、成本控制績效總額和專項(xiàng)績效總額。工作量績效總額確定后，再確定各指標(biāo)所占份額。醫(yī)院的績效總額就這樣逐層分解到每一指標(biāo)。
(1)醫(yī)生的工作量績效指標(biāo)系數(shù)測算。以床日為例確定工作量系數(shù)，流程如下。
第一步:確定各?？拼踩盏臋?quán)重。
醫(yī)院各?？朴捎谪?zé)任、技術(shù)含量、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)程度等各方面存在差異，不同?？泼恳淮踩蔗t(yī)生的貢獻(xiàn)值不盡相同。這就需要將全院各?？频拇踩召x予一定的權(quán)重，才能體現(xiàn)向貢獻(xiàn)大、效率高、風(fēng)險(xiǎn)高科室傾斜的原則。醫(yī)院采用層次分析法、專家評價(jià)法等來確定每一?？拼踩盏臋?quán)重。入院人次等其他在不同?？崎g無差異的指標(biāo)，可不設(shè)定權(quán)重，直接進(jìn)入第三步。
第二步:計(jì)算全院床日的總權(quán)重
全院床日總權(quán)重=Σ(各?？拼踩諗?shù)×權(quán)重)。
第三步:計(jì)算每床日的績效。
單位床日績效=床日績效總量/全院床日總權(quán)重
(2)醫(yī)生的成本控制績效指標(biāo)系數(shù)測算。
病種分值反映疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度，醫(yī)院可將DIP的病種分值與醫(yī)院的績效建立關(guān)系，設(shè)定醫(yī)院的績效點(diǎn)值，也可以直接用DIP病種分值作為績效點(diǎn)值。利用歷史數(shù)據(jù)，測算全年的績效點(diǎn)值和每點(diǎn)值單位績效額。
全年績效點(diǎn)值=Σ(某病種例數(shù)×某病種績效點(diǎn)值)
每點(diǎn)值單位績效額=(成本控制績效總額+相關(guān)成本)/全年績效點(diǎn)值
(3)醫(yī)生的專項(xiàng)績效測算。
醫(yī)生的專項(xiàng)績效一般分三類:一是針對技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的醫(yī)療項(xiàng)目給予獎(jiǎng)勵(lì);二是針對需大力支持的特色醫(yī)療項(xiàng)目給予扶持;三是針對績效水平偏低的醫(yī)療項(xiàng)目給予補(bǔ)貼。無論哪類，都需在總額控制下對各種專項(xiàng)績效設(shè)定一定的期限，酌情確定其發(fā)放政策。
四、結(jié)語
醫(yī)院應(yīng)以DIP支付改革為契機(jī)，建立績效管理機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，提升資源利用效率，從而促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)管理，激發(fā)控制成本的內(nèi)驅(qū)力，提供適宜的服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)保資金的利用效率。
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