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醫(yī)保支付是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。2020年2月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”，對(duì)醫(yī)療資源配置總量及結(jié)構(gòu)發(fā)揮杠桿作用，在促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控本降費(fèi)中發(fā)揮“引擎”作用，為參保人購(gòu)買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源績(jī)效及醫(yī)?；鹗褂眯?。
支付方式改革是醫(yī)保改革中的“牛鼻子”，是撬動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要支點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局成立后，支付方式改革全面提速，取得了積極進(jìn)展。
01、DRG、DIP付費(fèi)改革進(jìn)展
2021年，30個(gè)DRG國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP國(guó)家試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，初步顯示出有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、降低群眾看病負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确e極效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中受益，2021年，杭州市的DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用金額達(dá)3.54億元;武漢市有619個(gè)DRG病組產(chǎn)生節(jié)余，涉及155家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用855萬元;無錫市職工醫(yī)保有17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民醫(yī)保有14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)余，合計(jì)金額2.24億元?dú)鈬?guó)家醫(yī)保局印發(fā)的(DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào))要求到2025年底，DRG、DIP支付方式覆蓋所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)病種、基金全覆蓋，改革全面提速。
02、何謂“結(jié)余留用”政策
1、政策梳理
實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是發(fā)揮DRG、DIP支付方式經(jīng)濟(jì)杠桿的關(guān)鍵政策。國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))等一系列政策文件中多次強(qiáng)調(diào)支付方式改革中要落實(shí)“結(jié)余留用"這一關(guān)鍵政策。
若把支付方式比作調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的杠桿，那么“結(jié)余留用”政策就是這個(gè)杠桿的支點(diǎn)，是支付方式改革的核心邏輯，是撬動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控資源消耗的核心。
2、“結(jié)余”如何確定
目前，結(jié)余主要來源于醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結(jié)余，DRG、DIP付費(fèi)結(jié)余，藥品集采結(jié)余。藥品集采的“結(jié)余留用“政策可以認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸叫而DRG、DIP付費(fèi)結(jié)余是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非醫(yī)共體醫(yī)院的形成結(jié)余的最主要來源，詳見圖1。
(1)醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結(jié)余。
在醫(yī)共體背景下，醫(yī)保對(duì)醫(yī)共體確定按人頭包干額度為前提，再與各成員單位按DRG、DIP、按項(xiàng)目、按床日、按人頭等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位結(jié)算后的差額，則為醫(yī)共體包干結(jié)余或超支。
(2)DRG、DIP付費(fèi)結(jié)余。
在DRG、DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者按照項(xiàng)目付費(fèi)事先實(shí)際墊付金額(與醫(yī)保待結(jié)算款項(xiàng))低于醫(yī)?；鸢碊RG、DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算金額的，該差額即為“結(jié)余”，超出時(shí)則屬“超支”。在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)?；鸩辉侔凑栈颊邔?shí)際住院費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
(3)藥品集采中的結(jié)余。
集采同通用名藥品醫(yī)保支出金額低于集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算的部分，稱為結(jié)余測(cè)算基數(shù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相同條件下更多使用集采藥品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采藥品則結(jié)余越多，可以留用的資金也越多。
3、結(jié)余如何留、如何用
“結(jié)余”緊跟著是“留用”，“留”即“留下”、“用”即“使用”，資金得“留”得住，才談得上“使用”。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))提出：落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求，即“兩個(gè)允許”。2021年7月，人力資源社會(huì)保障部等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2021〕52號(hào))提出“公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績(jī)效”。通過降本減耗實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)余將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可分配收入，將主要用于促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)務(wù)人員績(jī)效待遇水平，尤其要注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)。這些文件為結(jié)余留用資金用途提供了相對(duì)明確的方向。
03、“結(jié)余留用”如何發(fā)揮作用
1、涉及主體及其影響
醫(yī)保支付方式改革的核心問題就是建立起一種有效的激勵(lì)約束機(jī)制，薪酬制度需隨支付方式改革一同變化，形成鼓勵(lì)成本結(jié)余和服務(wù)結(jié)果優(yōu)化的目標(biāo)導(dǎo)向。醫(yī)院管理者是醫(yī)院的代理人，面臨醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理任務(wù)和公益性的任務(wù)，其決策行為是對(duì)醫(yī)院收益和患者受益目標(biāo)的權(quán)衡，支付方式對(duì)醫(yī)院管理者行為的影響決定了醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)生激勵(lì)模式的選擇。醫(yī)生作為患者代理人，同時(shí)也要考慮個(gè)人收益，其決策是個(gè)人收入和患者受益之間的權(quán)衡，支付方式對(duì)薪酬制度影響程度決定了其對(duì)醫(yī)生行為影響的程度。
“結(jié)余留用”政策將有效激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動(dòng)力，主動(dòng)提供“優(yōu)質(zhì)低耗高效”醫(yī)療服務(wù)，形成反饋回路，實(shí)現(xiàn)螺旋式的自我改進(jìn)和提升。
2、“約束-引導(dǎo)-激勵(lì)”機(jī)制作用機(jī)理
(1)約束機(jī)制。
促進(jìn)以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變，回歸價(jià)值醫(yī)療本質(zhì)。DRG、DIP是區(qū)域總額預(yù)算下的支付方式改革，事先確定病種(組)及對(duì)應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)“同病同治同價(jià)”，同時(shí)輔以監(jiān)管考核評(píng)價(jià)、公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)等。
(2)引導(dǎo)機(jī)制。
促進(jìn)服務(wù)趨于同質(zhì)、更加透明，推進(jìn)管理競(jìng)爭(zhēng)、成本競(jìng)爭(zhēng)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高病案管理、臨床路徑管理水平。促進(jìn)醫(yī)療水平提升，提高CMI值、注重重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)。改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，基于病種數(shù)據(jù)開展精細(xì)化管理，主動(dòng)控制成本和提高服務(wù)效率。引導(dǎo)資源合理配置,總量和結(jié)構(gòu)趨于合理，設(shè)置基層病種、傾斜政策等。
(3)激勵(lì)機(jī)制。
改變以往醫(yī)生收入與項(xiàng)目掛鉤、由科室單獨(dú)核算的薪酬分配方式。優(yōu)化績(jī)效薪酬分配制度，將績(jī)效分配與CMI值、成本控制等關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤，向臨床一線及風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大的科室和崗位傾斜，優(yōu)勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
04、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極應(yīng)對(duì)并實(shí)現(xiàn)雙向變革
如圖2所示，在總額預(yù)算的框架下，醫(yī)共體為爭(zhēng)取醫(yī)保結(jié)余，應(yīng)著力加強(qiáng)健康管理、分級(jí)診療、規(guī)范診療等方面的工作。醫(yī)共體尤其是醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要不斷規(guī)范基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升服務(wù)水平，形成防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展機(jī)制，發(fā)揮基層健康管理的重要作用。醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需回歸各自功能定位，讓重癥患者上轉(zhuǎn)至牽頭醫(yī)院，輕癥患者向基層分流，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，節(jié)約醫(yī)療成本，從而實(shí)現(xiàn)結(jié)余。
在DRG、DIP付費(fèi)改革下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保改革的目標(biāo)內(nèi)化為醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力，雙向變革、同向變革，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，深刻理解“結(jié)余留用”政策邏輯，處理好3個(gè)問題：首先，要合理合規(guī)獲取“結(jié)余”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)優(yōu)化臨床路徑，在看好病的同時(shí)合理地獲得結(jié)余。其次，結(jié)余留用必須與績(jī)效考核相掛鉤。最后，要分配好結(jié)余基金，激勵(lì)改革，尤其是醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)。具體來講，可以從以下幾個(gè)方面著手：
1、分析全病種CMI值及盈余情況
如圖3所示，根據(jù)病種(組)盈余情況及CMI值對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科進(jìn)行分類分析并采取不同的發(fā)展策略。以CMI值為橫坐標(biāo)(原點(diǎn)為CMI均值)、例均超支及結(jié)余為縱坐標(biāo)，將學(xué)科分為4個(gè)象限，醫(yī)院可以據(jù)此優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療資源配置。
第I象限是優(yōu)勢(shì)學(xué)科，這類病種所屬學(xué)科CMI值高、且有結(jié)余;第II象限是一般學(xué)科，這類病種所屬學(xué)科CMI值低，但有結(jié)余;第III象限是劣勢(shì)學(xué)科，這類病種所屬學(xué)科CMI值低，且出現(xiàn)超支;第IV象限是CMI值高，但超支的學(xué)科，可分兩種情況。
一般來講，優(yōu)勢(shì)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)病種要大力發(fā)展，一般病種要穩(wěn)定發(fā)展，劣勢(shì)病種則要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，控制其發(fā)展。針對(duì)處在第IV象限的學(xué)科，需區(qū)別對(duì)待：對(duì)于經(jīng)過科學(xué)、合理的費(fèi)用管控，規(guī)范臨床路徑等，可能會(huì)上升到第I象限，成為優(yōu)勢(shì)學(xué)科;若在控費(fèi)比較合理情況下仍然超支，則有可能是潛力“學(xué)科”，應(yīng)通過引進(jìn)技術(shù)、人才等方式扶持其發(fā)展。
在分析全院主要病種、優(yōu)勢(shì)病種、基礎(chǔ)病種、劣勢(shì)病種、權(quán)衡發(fā)展病種的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行橫向?qū)Ρ确治?，通過差異尋找差距和不足，挖掘病種數(shù)據(jù)臨床及管理價(jià)值。
2、提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平和效率
打破部門建制，將運(yùn)營(yíng)管理嵌入管理環(huán)節(jié)，加強(qiáng)跨部門協(xié)同合作，統(tǒng)籌各部門融入DRG、DIP付費(fèi)工作，完善運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，追求醫(yī)療服務(wù)單位成本效用最大化，用最優(yōu)成本提供合理的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)同預(yù)算、成本、資產(chǎn)等相關(guān)管理崗位，將預(yù)算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率和降低運(yùn)營(yíng)成本。建立從科室成本、項(xiàng)目成本到病種成本的成本核算工作路徑，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，為決策提供真實(shí)、可靠、全量的成本、運(yùn)行大數(shù)據(jù)口。
3、規(guī)范診療行為和優(yōu)化臨床路徑
實(shí)施DRG、DIP促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化臨床路徑，嚴(yán)格因病施治，在保障質(zhì)量安全前提下，提供臨床治療必需、診療更規(guī)范、費(fèi)用更合理的服務(wù)，以獲得更多的成本控制收益。對(duì)收治病種進(jìn)行臨床路徑分析論證，分析醫(yī)護(hù)人員臨床習(xí)慣、工作流程、作業(yè)數(shù)量及相應(yīng)成本，通過流程改善、原因分析、追蹤作業(yè)等方法進(jìn)行持續(xù)改善，制定病種最優(yōu)診療臨床路徑，推進(jìn)病種診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，減少不必要的資源消耗，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效。
4、推動(dòng)臨床學(xué)科發(fā)展與多學(xué)科協(xié)作
對(duì)于給定疾病都有明確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院需研究更優(yōu)的治療方案，并提高醫(yī)療技術(shù)水平，以保證看好病的同時(shí)還能有較好的財(cái)務(wù)盈余。用更加重視優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展，推動(dòng)以病種診療為中心，推動(dòng)多學(xué)科診療(MDT)模式發(fā)展，針對(duì)某一疾病，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，探索由相關(guān)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行最優(yōu)診治方案的診療模式，提升診療效率、節(jié)約時(shí)間成本和提高治療效果。
5、建立“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”績(jī)效分配機(jī)制
DRG、DIP直接影響醫(yī)院收入進(jìn)而與績(jī)效考核及收入分配直接相關(guān)。DRG、DIP除了用于付費(fèi)，還可用于以病種、質(zhì)量、疑難度、數(shù)量等進(jìn)行臨床績(jī)效評(píng)估，進(jìn)而進(jìn)行績(jī)效分配?；贒RG、DIP的建立多維度績(jī)效分配評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，綜合考量醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度、病種風(fēng)險(xiǎn)程度、成本控制、患者滿意度等方面，降低影響診療服務(wù)行為的外部因素，建立醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵(lì)，更加體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、實(shí)現(xiàn)“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。
6、促進(jìn)醫(yī)藥新技術(shù)合理使用
DRG、DIP實(shí)施后，醫(yī)院在引入新藥新技術(shù)時(shí)需納入科學(xué)的決策理念，引入科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，綜合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低診療成本、體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量等因素，決策醫(yī)藥新技術(shù)能否在臨床得以應(yīng)用。診療過程中對(duì)醫(yī)藥新技術(shù)的使用要重視必要性、考慮成本效益。篩選切實(shí)是臨床亟需、能有效減輕診療成本、更加適宜、更加經(jīng)濟(jì)，具有更高“性價(jià)比”的新藥新技術(shù)。
05、討論與思考
1、醫(yī)保結(jié)余、醫(yī)院結(jié)余在實(shí)施中面臨的復(fù)雜性
因地方財(cái)政補(bǔ)償力度不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，通過提高運(yùn)營(yíng)效率帶來的成本節(jié)約可能并不足以為醫(yī)院帶來結(jié)余。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保結(jié)余是構(gòu)成醫(yī)院結(jié)余的主要來源之一，但此部分結(jié)余并不能簡(jiǎn)單等同于醫(yī)院結(jié)余，醫(yī)院結(jié)余是醫(yī)院年度收入與支出相抵后的余額。因此，若醫(yī)院通過成本控制產(chǎn)生的結(jié)余僅部分、或甚至無法用于增加醫(yī)務(wù)人員績(jī)效待遇水平，由此可能會(huì)影響醫(yī)院節(jié)約非人力成本的積極性。DRG、DIP付費(fèi)改革需要醫(yī)院創(chuàng)新管理體制并實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，因而需進(jìn)一步加大基礎(chǔ)設(shè)施和信息化建設(shè)投入，短期內(nèi)管理成本的增加可能會(huì)消蝕這部分結(jié)余。
2、支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革需有機(jī)協(xié)同
支付方式改革的核心在于合理分組和確定支付標(biāo)準(zhǔn)。按常規(guī)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革應(yīng)先于支付方式改革，為支付方式改革提供基本依據(jù)，但現(xiàn)實(shí)中二者并沒有明顯的先后次序，需做好兩項(xiàng)改革的協(xié)同。辯證看待兩項(xiàng)改革相互影響關(guān)系，將價(jià)格宏觀管理下的總量調(diào)控和醫(yī)保支付總額預(yù)算、區(qū)域總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法協(xié)同起來，從關(guān)注單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益轉(zhuǎn)變到關(guān)注區(qū)域整體效益。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格水平變化會(huì)影響DRG、DIP的權(quán)重或點(diǎn)數(shù)，DRG、DIP病種(組)支付標(biāo)準(zhǔn)是否合理也會(huì)傳導(dǎo)至項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)。
“結(jié)余留用”是支付方式改革的核心要素，旨在建立預(yù)付制下的正向激勵(lì)，去治該治的病、去治難治的病，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在動(dòng)力，通過精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展獲取適當(dāng)結(jié)余，為優(yōu)化服務(wù)環(huán)境、促進(jìn)人才培養(yǎng)、提升技術(shù)水平提供必要保障，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
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