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日前，遼寧省醫(yī)保局、遼寧省衛(wèi)健委、遼寧省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《2025年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》)，對該省的新一輪醫(yī)保飛檢工作進行了詳細部署。
據(jù)悉，本次省級飛檢范圍為遼寧全省12個市(不包括本溪、鐵嶺市)，檢查組從被檢市選取7家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及30~40家零售藥店開展現(xiàn)場檢查。遼寧明確，2025年共將組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次。與此同時，遼寧省醫(yī)保局還將對定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量多或基金運行風險高的市，增派飛檢隊伍。
6月開啟現(xiàn)場檢查
零售藥店將抓六大問題
針對醫(yī)?；鸸芾砩洗嬖诘耐怀鰡栴}，推進醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，成為切實維護醫(yī)?；鸢踩闹匾侄?。
根據(jù)《工作方案》，遼寧在檢查對象的選取上采取了科學(xué)、合理且全面的策略，以確保該年度省級飛檢的針對性和實效性。
在定點醫(yī)療機構(gòu)上，遼寧將現(xiàn)場檢查三級和二級定點醫(yī)療機構(gòu)各1家，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)5家。檢查組按照全省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治要求，綜合考慮2025年檢查重點領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機抽取。對于已實現(xiàn)三級醫(yī)院國家和省級飛檢全覆蓋的市，由檢查組從接受過2022年及以前年度檢查的三級醫(yī)院中，根據(jù)2025年自查自糾情況確定1家開展省級飛檢“回頭看”。
而對于定點零售藥店，遼寧表示具體檢查數(shù)量由省醫(yī)保局根據(jù)各市實際情況確定，另行通知。檢查組按照全省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治要求，綜合2024年度統(tǒng)籌基金使用、藥品追溯碼線索以及2025年自查自糾、投訴舉報和數(shù)據(jù)篩查線索等情況指定或隨機抽取。
值得一提的是，《工作方案》也明確，遼寧省醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要、舉報線索、數(shù)據(jù)分析疑點等，直接指定現(xiàn)場檢查對象。
除了檢查對象的選取標準，《工作方案》也對檢查內(nèi)容進行了詳細地介紹。遼寧組織的此次省級飛檢將對定點醫(yī)藥機構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃嗅t(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
具體來看，針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查的重點內(nèi)容將聚焦騙保行為、重點領(lǐng)域和突出問題三個方面。其中，遼寧要求對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況;對腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。
而對于定點零售藥店，遼寧將主抓六大問題：一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題;二是無處方或偽造變造處方騙保問題;三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題;四是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題;五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”等問題;六是串換醫(yī)保藥品問題。
根據(jù)安排，遼寧目前正處在提取數(shù)據(jù)和收集政策文件，以及組建檢查組的前期籌備階段，而6-10月底將會是其現(xiàn)場檢查期。在后續(xù)處置上，遼寧要求加強部門聯(lián)動。一是用好“行行銜接”機制，發(fā)現(xiàn)涉嫌無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、偽造病歷資料等及時向衛(wèi)生健康部門移送;發(fā)現(xiàn)倒賣“回流藥”、制售假藥、非法掛證等及時向藥監(jiān)部門移送。二是用好“行刑銜接”機制，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保、倒賣“回流藥”等涉嫌違法犯罪的堅決移送公安機關(guān)。
全方位擴面提質(zhì)
飛檢零容忍打擊欺詐騙保
醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，其安全穩(wěn)定運行關(guān)系到每一位參保群眾的切身利益。近年來，我國基本醫(yī)保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩(wěn)定，2024年醫(yī)?；鹬С龀^2.9萬億元。在醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大、基金規(guī)模持續(xù)增長的背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨著愈發(fā)嚴峻的挑戰(zhàn)。
國家醫(yī)保局自成立以來，始終將加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全當作首要任務(wù)。自2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)等被檢對象開展不預(yù)先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了一定積極成效。
今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，根據(jù)歷年檢查情況，梳理總結(jié)了定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域以及定點零售藥店的常見問題，制發(fā)問題清單，啟動2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作。
國家醫(yī)保局也在這一通知中明確，從今年4月起對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢。
當前，醫(yī)保飛檢全面推行“四不兩直”，即一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式開展檢查。在國家醫(yī)保局的頂層設(shè)計之下，各地組織的省級飛檢也在迅速跟進中。除了遼寧外，河北、上海、黑龍江、浙江、湖南、安徽等地今年皆已作出飛檢安排。
例如，河北省醫(yī)保局推進飛檢全方位擴面提質(zhì)，采取“省級統(tǒng)籌、市級組隊、屬地配合”模式，構(gòu)建上下聯(lián)動、梯度互補的檢查格局，提出除接受國家飛檢的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級飛檢范圍。此外，河北省醫(yī)保局還將充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，強化用藥數(shù)據(jù)多維比對，提高飛檢的穿透力。
無獨有偶，上海市醫(yī)保局在其披露的《2025年度行政執(zhí)法檢查計劃》中表示，將在日常檢查之外疊加專項檢查。例如將對定點零售藥店是否存在違反醫(yī)療保險規(guī)定、騙取基本醫(yī)療保險基金支出等違規(guī)行為進行監(jiān)督檢查，聚焦空刷套刷醫(yī)保憑證、無處方或偽造變造處方、參與或協(xié)助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導(dǎo)消費及特殊藥品使用中的“假病人”“假處方”等違法違規(guī)行為。
在業(yè)內(nèi)看來，醫(yī)保飛檢能夠憑借其零容忍打擊各類欺詐騙保行為的獨特優(yōu)勢，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，有效遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢頭。相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)以此為契機，進一步加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?同時也要積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，主動接受檢查，及時整改存在的問題，共同維護醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
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