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近年來(lái)，醫(yī)保服務(wù)的邊界正以前所未有的速度向基層延伸——從三甲醫(yī)院到社區(qū)診所和村衛(wèi)生室，從公立醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院，甚至直達(dá)每一個(gè)參保人的手機(jī)屏幕。這些變化讓醫(yī)保不再只是“報(bào)銷系統(tǒng)”，而是逐漸演化為觸手可得的健康保障網(wǎng)絡(luò)。
在醫(yī)保服務(wù)流程延伸和再造的同時(shí)，醫(yī)保治理的方式也在同步升級(jí)。傳統(tǒng)的“粗放式管理”正被精準(zhǔn)化、智能化的數(shù)據(jù)治理所替代。每一盒藥品的流向、每一次檢查的記錄、每一位醫(yī)生的診療行為，都在醫(yī)保大數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)下形成可追溯、可分析、可優(yōu)化的閉環(huán)。治理的“毛細(xì)血管”與服務(wù)的“末梢神經(jīng)”相互交織，共同構(gòu)建起更高效、更透明、更以人為中心的醫(yī)療保障體系。
每位參保人專屬的“醫(yī)保圖譜”
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào))規(guī)定需優(yōu)化管理服務(wù)，準(zhǔn)確掌握參保情況。國(guó)家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級(jí)醫(yī)保部門。
醫(yī)?！耙蝗艘粰n”是指利用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為每位參保人建立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，記錄其個(gè)人基本信息、醫(yī)療保障待遇以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息等情況，不僅有助于提升醫(yī)保管理精細(xì)化信息化水平，更有利于更好保障參保人的權(quán)益。
當(dāng)前各地醫(yī)保部門正完善“一人一檔”信息，通過(guò)精準(zhǔn)完善基本醫(yī)保參保檔案，可以有效防范醫(yī)療保障終端、遺漏等風(fēng)險(xiǎn)。衢州、泉州率先探索建設(shè)了“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，取得較好效果。
為了總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家醫(yī)保局在2024年6-7月開(kāi)展試點(diǎn)工作，同年8月-9月，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)工作情況的基礎(chǔ)上，向全國(guó)推廣。湖南省衡陽(yáng)市作為“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)國(guó)家試點(diǎn)城市，衡陽(yáng)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)，可實(shí)現(xiàn)“即時(shí)查詢?nèi)罕妭€(gè)人參保信息、以戶以村以鄉(xiāng)以縣為單位批量查詢?nèi)罕妳⒈＠U費(fèi)情況、以個(gè)人以村以鄉(xiāng)為單位統(tǒng)計(jì)查詢醫(yī)保報(bào)銷待遇享受情況”三個(gè)功能，達(dá)到了“醫(yī)保政策精準(zhǔn)找人、參保情況精準(zhǔn)到人、醫(yī)保紅利精準(zhǔn)惠民”的“三個(gè)精準(zhǔn)”效果。
目前，26個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共51個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)一期試點(diǎn)，基層干部及時(shí)了解參保情況，便利群眾參保。并且，通過(guò)覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，鎖定參保人群精準(zhǔn)施策，可有效提高參保工作質(zhì)效。
對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，除了“一人一檔”，還有“一人一碼”給參保人帶來(lái)直接的便利。在個(gè)人就診，或者帶老人、孩子看病買藥時(shí)，如果沒(méi)帶社?？?，可激活使用醫(yī)保電子憑證(即醫(yī)保碼)。醫(yī)保碼包含參保人的個(gè)人信息，實(shí)行“一人一碼”，和身份證一樣，僅限本人實(shí)名使用。關(guān)于激活使用教程，“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”發(fā)過(guò)多篇科普文章，點(diǎn)擊鏈接《關(guān)于醫(yī)保電子憑證，你想知道的都在這了》。
2019年，全國(guó)首個(gè)醫(yī)保碼在山東省濟(jì)南市激活，標(biāo)志著就醫(yī)購(gòu)藥正式進(jìn)入了“一碼通”時(shí)代。截至2024年底，全國(guó)醫(yī)保碼用戶已超過(guò)12億人，覆蓋31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，接入93萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保碼接入機(jī)構(gòu)下沉至村衛(wèi)生室和定點(diǎn)零售藥店。
每一份醫(yī)保影像索引信息都上傳至云端共享
過(guò)去，醫(yī)保對(duì)檢查檢驗(yàn)的治理主要聚焦于“正確檢查”——確保每一筆影像檢查的醫(yī)保支付符合規(guī)范，避免“男的當(dāng)女的”、“女的當(dāng)男的”、“沒(méi)查當(dāng)查了”等虛假報(bào)銷的欺詐騙保行為。而如今，隨著醫(yī)保影像全面上云，治理的觸角已深入醫(yī)療行為的“細(xì)胞級(jí)”層面。每一份CT、MRI的原始數(shù)據(jù)，不僅關(guān)聯(lián)著醫(yī)保結(jié)算憑證，更通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化上傳與共享機(jī)制，成為可追溯、可比對(duì)的醫(yī)療質(zhì)量“標(biāo)尺”。
“本人可閱、跨院可調(diào)、醫(yī)?？刹椤钡挠跋窆蚕砟Ｊ?，不僅是技術(shù)提供便利，更是醫(yī)保治理能力的躍遷。當(dāng)患者的胸部X光片在A醫(yī)院拍攝后，其影像的索引信息同步至醫(yī)保云端，B醫(yī)院的醫(yī)生調(diào)閱時(shí)不僅能避免重復(fù)檢查，更能通過(guò)歷史影像對(duì)比發(fā)現(xiàn)細(xì)微病情變化。這意味著，醫(yī)保的治理邏輯正從單純的“基金角度”升級(jí)為對(duì)診療行為的治理。
與此同時(shí)，這種數(shù)據(jù)貫通使得“異常檢查行為”無(wú)所遁形——同一患者短期內(nèi)在不同機(jī)構(gòu)進(jìn)行相同項(xiàng)目檢查、某醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像陽(yáng)性率顯著偏離(顯著高于或顯著低于)行業(yè)均值等現(xiàn)象，未來(lái)均可通過(guò)智能分析實(shí)時(shí)預(yù)警。比如，某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像陽(yáng)性率顯著低于臨床常值，原因可能是“過(guò)度檢查”或“技術(shù)不足”，需隨即啟動(dòng)針對(duì)性培訓(xùn)與資源調(diào)配。醫(yī)?；鸬氖褂眯逝c醫(yī)療質(zhì)量的提升，在此實(shí)現(xiàn)了治理目標(biāo)的統(tǒng)一。
藥品追溯碼觸及每一粒藥的“毛細(xì)血管”
過(guò)去，醫(yī)保對(duì)藥品的監(jiān)管主要停留在購(gòu)銷存臺(tái)賬和發(fā)票層面，難以穿透至藥品流通的最終環(huán)節(jié)。而如今，每一盒醫(yī)保藥品的追溯碼都成為治理鏈條上的“數(shù)字錨點(diǎn)”——從出廠、流通到患者手中，全流程數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至醫(yī)保平臺(tái)。醫(yī)保部門不僅能精準(zhǔn)核驗(yàn)每一粒藥是否通過(guò)合法渠道采購(gòu)，更能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)異常流向。例如，某降壓藥在短時(shí)間內(nèi)被同一醫(yī)?？ǜ哳l結(jié)算，或某批號(hào)藥品跨區(qū)域異常流通，系統(tǒng)可自動(dòng)觸發(fā)審核。這種“一物一碼”的治理模式，讓醫(yī)保基金欺詐、藥品串貨、回流藥等灰色操作徹底暴露在數(shù)據(jù)陽(yáng)光下。
在醫(yī)藥行業(yè)，大型藥企往往需要投入大量資源建立專門的藥品防偽部門和打假系統(tǒng)，以防止假藥"冒名頂替"擾亂市場(chǎng)。如今，隨著藥品追溯碼體系的全面落地，這一局面正在發(fā)生根本性改變。通過(guò)為每一粒藥品賦予唯一的"數(shù)字身份證"，醫(yī)保治理的觸角已延伸至藥品流通的"毛細(xì)血管"末端，實(shí)現(xiàn)惠民利企的雙贏局面。
對(duì)老百姓而言，藥品追溯碼體系構(gòu)筑起堅(jiān)實(shí)的用藥安全屏障。每一盒通過(guò)醫(yī)保支付的藥品，其生產(chǎn)、流通、銷售全流程都在追溯系統(tǒng)的監(jiān)控之下。只需簡(jiǎn)單掃碼，就能驗(yàn)證藥品真?zhèn)危榭赐暾魍ㄜ壽E，真正實(shí)現(xiàn)了"明明白白吃藥，放放心心用藥"。這種全鏈條的透明化監(jiān)管，從根本上杜絕了假藥、劣藥混入正規(guī)渠道的可能性，讓人民群眾的用藥安全得到絕對(duì)保障。
對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，藥品追溯碼體系顯著降低了市場(chǎng)維護(hù)成本。特別是對(duì)研發(fā)投入巨大的創(chuàng)新藥企，追溯系統(tǒng)有效遏制了仿冒產(chǎn)品的流通，保護(hù)了企業(yè)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和市場(chǎng)利益。統(tǒng)一規(guī)范的追溯平臺(tái)更避免了各企業(yè)重復(fù)建設(shè)防偽系統(tǒng)的資源浪費(fèi)，使企業(yè)能將更多精力投入到藥品研發(fā)和質(zhì)量提升上。這種制度性創(chuàng)新，為醫(yī)藥行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展注入了新動(dòng)能。
同時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)事件時(shí)，醫(yī)保部門可以通過(guò)追溯碼快速定位問(wèn)題批次，協(xié)同藥監(jiān)部門實(shí)施精準(zhǔn)召回，為參保群眾用藥安全再添一道“醫(yī)保防線”。
從醫(yī)保治理的角度看，藥品追溯碼體系實(shí)現(xiàn)了從單純費(fèi)用向質(zhì)量安全監(jiān)管的跨越式發(fā)展。當(dāng)每一粒藥品都有了"數(shù)字足跡"，醫(yī)保支付就不僅是簡(jiǎn)單的費(fèi)用結(jié)算，更成為保障藥品安全的重要環(huán)節(jié)。這種創(chuàng)新治理模式，既守護(hù)了人民群眾的用藥安全，又優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展環(huán)境，充分展現(xiàn)了醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實(shí)踐智慧。
集采藥品耗材觸達(dá)縣域市場(chǎng)的“毛細(xì)血管”
在藥品銷售的三大終端中，傳統(tǒng)集采藥品供應(yīng)主要依賴公立醫(yī)院，占比超過(guò)一半，尚未完全觸及基層市場(chǎng)的毛細(xì)血管末端。尤其是對(duì)于農(nóng)村患者來(lái)說(shuō)，出行能力受限的空巢老人購(gòu)藥最為便捷的就醫(yī)購(gòu)藥和健康管理的去處是村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室甚至未被“三大終端、六大市場(chǎng)”統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。
集采“三進(jìn)”(進(jìn)村衛(wèi)生室、進(jìn)藥店、進(jìn)民營(yíng))本質(zhì)上是通過(guò)行政力量打破原有的市場(chǎng)層級(jí)壁壘，讓經(jīng)過(guò)價(jià)格洗禮的藥品穿透層層流通環(huán)節(jié)，直接觸達(dá)縣域市場(chǎng)的毛細(xì)血管。
從2024年5月起，國(guó)家醫(yī)保局從政策頂層設(shè)計(jì)、細(xì)化落實(shí)、實(shí)地調(diào)研和配套政策(尤其是村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn))等方面，快速形成集采“三進(jìn)”的政策閉環(huán)。目前，全國(guó)已有江西、陜西、湖南等多省發(fā)布集采藥品“三進(jìn)”實(shí)施方案，打通購(gòu)買集采藥品“最后一公里”。
今年，醫(yī)保部門仍將強(qiáng)化集采結(jié)果執(zhí)行，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品，并在結(jié)算等方面予以優(yōu)先支持，2025年底前各統(tǒng)籌區(qū)在集采“三進(jìn)”上要有顯著成效。
醫(yī)保支付資格觸及基金監(jiān)管的“毛細(xì)血管”
針對(duì)過(guò)往基金監(jiān)管工作中無(wú)法精準(zhǔn)監(jiān)管到人、在欺詐騙保案件中僅處理到機(jī)構(gòu)層次的難題，去年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具有醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員實(shí)施信用記分管理。在此基礎(chǔ)上，今年年初，國(guó)家醫(yī)保局又印發(fā)了經(jīng)辦規(guī)程。截至目前，已有河南、江蘇等十余個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施細(xì)則。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前通報(bào)，根據(jù)大數(shù)據(jù)檢查，發(fā)現(xiàn)了大量的醫(yī)保違規(guī)亂象——男性做婦科檢查，女性做男科檢查。“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”這些都屬于婦科類診療項(xiàng)目，但一些男性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用?！扒傲邢俅殴舱癯上瘛薄坝坞x前列腺特異性抗原測(cè)定”這些都屬于男科類診療項(xiàng)目，但大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，一些女性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。
不僅定位至醫(yī)院，還明確到科室和醫(yī)生。在施行醫(yī)保支付資格管理后，此類醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員將直接扣分。
這項(xiàng)改革首次將監(jiān)管觸角從機(jī)構(gòu)延伸至個(gè)人，醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入“全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、精準(zhǔn)到人”時(shí)代，徹底改變了以往“集體擔(dān)責(zé)”的監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)務(wù)人員為自己的行為擔(dān)責(zé)，是醫(yī)保基金監(jiān)管方式的巨大進(jìn)步。
眺望未來(lái)醫(yī)保治理功能的升維潛能
當(dāng)醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)保治理延伸至每一盒藥、每一個(gè)參保人、每一位醫(yī)務(wù)人員、每一張影像結(jié)果、每一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)保大數(shù)據(jù)將連成“一張網(wǎng)”，逐步實(shí)現(xiàn)從治理工具到民生服務(wù)的升維革命。
實(shí)現(xiàn)毛細(xì)血管級(jí)的覆蓋后，是嘗試打通數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)“以人為本”的患者、醫(yī)療服務(wù)提供者(及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))和相關(guān)企業(yè)的三重受惠。
我們?cè)O(shè)想一下，如果醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)和公衛(wèi)數(shù)據(jù)打通，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)可自動(dòng)觸發(fā)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)隨訪;對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)有患者健康數(shù)據(jù)(如過(guò)往藥物不良反應(yīng)記錄)、既往用藥、檢查影像和檢驗(yàn)結(jié)果;對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，藥械廠商通過(guò)脫敏數(shù)據(jù)洞察真實(shí)世界療效，加速創(chuàng)新產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄的循證過(guò)程。
但是，當(dāng)前模型數(shù)據(jù)積累仍然不足，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未建立;滿足醫(yī)療需求的信息通信技術(shù)仍待創(chuàng)新;個(gè)人隱私保護(hù)措施仍需完善，當(dāng)前尚未具備數(shù)據(jù)跨部門大規(guī)模打通整合、互聯(lián)互通的條件。
但是，可以期待的是，未來(lái)的某一天，當(dāng)一位患者走進(jìn)醫(yī)院時(shí)，數(shù)據(jù)在患者自主授權(quán)下流動(dòng)起來(lái)，他的主治醫(yī)生看到的或許不再是一份孤立的門診記錄，而是一張由醫(yī)保支付數(shù)據(jù)、家庭醫(yī)生隨訪記錄、可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)指標(biāo)共同編織的健康圖譜。
醫(yī)保大數(shù)據(jù)終將從“監(jiān)管之眼”進(jìn)化為“服務(wù)之手”——它記得住偏遠(yuǎn)地區(qū)參保人的用藥習(xí)慣，算得清創(chuàng)新藥械的全生命周期價(jià)值，守得住醫(yī)者仁心的專業(yè)尊嚴(yán)。
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