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黨的十八大以來(lái)，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略持續(xù)推進(jìn)，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)要“完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算”。隨著我國(guó)城市化進(jìn)程加快，人口流動(dòng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，異地養(yǎng)老、異地工作、異地轉(zhuǎn)診等場(chǎng)景激增。傳統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷模式要求參保人先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，再憑票據(jù)返回參保地手工報(bào)銷，不僅存在周期長(zhǎng)、手續(xù)繁、墊資壓力大等問(wèn)題，更讓急重癥患者面臨“救命錢”籌措難題。
據(jù)網(wǎng)上公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率僅為58.3%，超過(guò)40%的患者仍需經(jīng)歷漫長(zhǎng)的報(bào)銷周期。這一痛點(diǎn)直接催生了異地就醫(yī)直接結(jié)算制度的改革：通過(guò)打通各省醫(yī)保信息孤島，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，讓參保群眾在就醫(yī)地即可實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人僅需支付自付部分。
十年磨一劍，構(gòu)建全球最大醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)
福建省漳州市詔安縣的李大爺最近體驗(yàn)到了異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)帶來(lái)的便捷。由于患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，李大爺需要定期到醫(yī)院門診就診開藥。自從通過(guò)手機(jī)自助完成了異地就醫(yī)備案后，他在廣東省三甲醫(yī)院就診時(shí)，只需出示醫(yī)保電子憑證就能直接結(jié)算費(fèi)用，無(wú)需再為往返老家報(bào)銷而煩惱?！艾F(xiàn)在只要在手機(jī)上登記備案，我在醫(yī)院就診開藥刷老家的醫(yī)?？ň湍苤苯訄?bào)銷，不用再?gòu)V州、詔安兩地跑，也不用為墊錢發(fā)愁了!”李大爺分享了他的喜悅。
隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障體系的不斷優(yōu)化升級(jí)，異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)正逐步成為常態(tài)，極大地便利了像李大爺這樣的跨省居住人員。自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，按照“住院費(fèi)用先行、門診費(fèi)用跟進(jìn)、慢特病全覆蓋”的推進(jìn)策略，持續(xù)擴(kuò)大結(jié)算范圍。特別是2022年7月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，統(tǒng)一了全國(guó)范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策，確保了住院、普通門診以及門診慢特病費(fèi)用的跨省直接結(jié)算政策的一致性。
盡管現(xiàn)行的跨省直接結(jié)算政策和流程已基本定型，但這些規(guī)定分散于多個(gè)文件中，且存在差異化的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致實(shí)際操作中可能出現(xiàn)備案困難、直接結(jié)算率低等問(wèn)題。為此，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布了上述通知，旨在整合現(xiàn)有政策，規(guī)范統(tǒng)一管理流程，并解決結(jié)算政策差異大、異地就醫(yī)備案難等關(guān)鍵問(wèn)題，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)更加高效便捷的服務(wù)模式。
追溯至2009年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出了改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注城鄉(xiāng)流動(dòng)農(nóng)民工及異地安置退休人員的需求。隨后，在2016年的政府工作報(bào)告中明確提出加快基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算的步伐。自此，跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革全面加速，從最初的住院費(fèi)用結(jié)算擴(kuò)展至普通門診費(fèi)用，并逐步覆蓋更多類型的慢性疾?。?
?2017年1月17日，全國(guó)首例住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算在海南實(shí)現(xiàn);
?2018年政府工作報(bào)告指出，擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入，9月起，長(zhǎng)三角地區(qū)率先開展門診跨省直接結(jié)算試點(diǎn);
?2019年，京津冀地區(qū)和西南片區(qū)(重慶、四川、貴州、云南、西藏)在國(guó)家醫(yī)保局支持下，相繼開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作;
?2020年底，長(zhǎng)三角、京津冀、西南片區(qū)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)域的平臺(tái)統(tǒng)一到國(guó)家平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的匯聚、流程的統(tǒng)一。也是在這一年，開啟全國(guó)統(tǒng)一普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn);
?2021年底，基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案線上服務(wù)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
?2022年，所有省份啟動(dòng)5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，并迅速實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋……
截至2024年，隨著新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種疾病的納入，門診慢特病跨省結(jié)算病種已達(dá)10種，涵蓋了超過(guò)90%的常見高發(fā)慢性病。這意味著更多的患者能夠享受到更為便捷的醫(yī)療服務(wù)，減少了因地域限制所帶來(lái)的不便，真正實(shí)現(xiàn)了讓信息多跑路，群眾少跑腿的美好愿景。這一系列舉措不僅提升了民眾的獲得感和幸福感，也為構(gòu)建更加公平高效的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的全面推進(jìn)，不僅是醫(yī)療保障體系的一項(xiàng)重大改革成果，更是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”——即醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革與發(fā)展的重要實(shí)踐路徑。這一政策的實(shí)施，不僅解決了群眾看病難、報(bào)銷難的問(wèn)題，更在深層次上促進(jìn)了醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療服務(wù)能力提升和藥品供應(yīng)保障機(jī)制完善，為構(gòu)建高效、公平、可持續(xù)的健康中國(guó)提供了有力支撐。
(一)醫(yī)保引領(lǐng)醫(yī)療資源配置優(yōu)化
醫(yī)保作為連接醫(yī)療與患者之間的橋梁，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中起著“指揮棒”的作用。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落地，打破了原有的地域壁壘，使參保人可以根據(jù)自身需求自由選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，從而倒逼各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)質(zhì)量與效率。
過(guò)去，由于醫(yī)保不能跨省結(jié)算，很多患者只能回到戶籍地或參保地看病，即使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，也難以轉(zhuǎn)診至更高水平的醫(yī)院。這種“屬地化管理”模式導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于少數(shù)大城市，而基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)長(zhǎng)期面臨人才短缺、設(shè)備落后等問(wèn)題。
如今，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的擴(kuò)大，越來(lái)越多的患者能夠“走出去”，到外地就醫(yī)，這不僅緩解了大城市的醫(yī)療壓力，也為中小城市和縣級(jí)醫(yī)院帶來(lái)了發(fā)展契機(jī)。例如，一些地方通過(guò)引入遠(yuǎn)程會(huì)診、專家巡診等機(jī)制，與異地大型醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，提升了本地醫(yī)療服務(wù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出縣、大病有保障”的目標(biāo)。
對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前也表示，異地就醫(yī)直接結(jié)算在建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)所發(fā)揮的作用還體現(xiàn)在推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源全國(guó)共享，助力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)高水平統(tǒng)一。
(二)醫(yī)療系統(tǒng)響應(yīng)變革，服務(wù)能力持續(xù)提升
異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推廣，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的服務(wù)要求。為了適應(yīng)大量跨區(qū)域患者的到來(lái)，各地醫(yī)院紛紛加強(qiáng)信息化建設(shè)、優(yōu)化服務(wù)流程、提升接診能力。
一方面，醫(yī)院加快接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，確保結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行;另一方面，也通過(guò)設(shè)立異地患者服務(wù)窗口、開通多語(yǔ)種導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、提供個(gè)性化健康管理等方式，增強(qiáng)患者體驗(yàn)感和滿意度。
更重要的是，異地就醫(yī)結(jié)算帶來(lái)的數(shù)據(jù)流動(dòng)，為醫(yī)院科研和臨床研究提供了寶貴的樣本資源。通過(guò)對(duì)異地就診人群的疾病譜分析，醫(yī)院可以更好地掌握不同地區(qū)疾病的流行趨勢(shì)，進(jìn)而調(diào)整學(xué)科發(fā)展方向，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
同時(shí)，這一政策也促進(jìn)了分級(jí)診療制度的落實(shí)。部分地方探索“雙向轉(zhuǎn)診+醫(yī)保銜接”機(jī)制，支持患者在基層首診、疑難重癥轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院、康復(fù)期再轉(zhuǎn)回基層的全過(guò)程管理模式。這種模式有助于形成合理的就醫(yī)秩序，避免大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的局面。
智能化平臺(tái)助力，異地就醫(yī)服務(wù)更高效便捷
隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的不斷深化，國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，積極推動(dòng)數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)型，構(gòu)建起覆蓋全國(guó)的異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。如今，參保人員只需動(dòng)動(dòng)手指，即可完成異地就醫(yī)備案、查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、獲取醫(yī)保電子憑證等操作，真正實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。
(一)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”小程序全面升級(jí)
為方便群眾辦理異地就醫(yī)相關(guān)業(yè)務(wù)，國(guó)家醫(yī)保局推出了官方線上服務(wù)平臺(tái)——“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP及微信小程序。該平臺(tái)集成了備案申請(qǐng)、資格審核、結(jié)果查詢、費(fèi)用明細(xì)查看等多項(xiàng)功能，支持全國(guó)所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)使用，成為異地就醫(yī)服務(wù)的重要載體。
以異地就醫(yī)備案為例，用戶只需登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”微信公眾號(hào)或APP，進(jìn)入“異地就醫(yī)備案申請(qǐng)”模塊，按照提示填寫相關(guān)信息并上傳證明材料，即可完成備案流程。整個(gè)過(guò)程無(wú)需前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，也不再需要提交紙質(zhì)材料，大大簡(jiǎn)化了手續(xù)，提高了效率。
此外，系統(tǒng)還支持“承諾制備案”，即部分無(wú)法提供完整居住證明、工作證明的參保人，可通過(guò)簽署個(gè)人承諾書的方式完成備案。這一舉措極大地方便了農(nóng)民工、自由職業(yè)者等流動(dòng)性強(qiáng)的人群，使他們也能享受到跨省就醫(yī)直接結(jié)算的便利。
(二)實(shí)時(shí)查詢功能保障參保人知情權(quán)
為了讓參保人更加清晰地了解異地就醫(yī)政策和自身權(quán)益，“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”還提供了多項(xiàng)實(shí)用查詢功能：
?異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢：用戶可按城市、醫(yī)保結(jié)算等級(jí)、醫(yī)院機(jī)構(gòu)分類等條件篩選查找已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。
?備案記錄查詢：可隨時(shí)查看備案是否成功、備案類型、有效期限等信息，確保就醫(yī)前準(zhǔn)備充分。
?門診慢特病待遇資格查詢：對(duì)于患有高血壓、糖尿病等慢性病的患者，可以查詢自己是否具備門診慢特病待遇資格，以便在異地享受相應(yīng)報(bào)銷政策。
?異地就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)查詢：結(jié)算完成后，用戶可通過(guò)平臺(tái)查看每筆醫(yī)療費(fèi)用的具體構(gòu)成，包括醫(yī)保支付金額、個(gè)人自付部分等，提升透明度與信任感。
(三)醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)“無(wú)卡化”就醫(yī)
為進(jìn)一步提升異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性，國(guó)家醫(yī)保局全面推廣“醫(yī)保電子憑證”。參保人無(wú)需攜帶實(shí)體社?？ǎ瑑H需通過(guò)手機(jī)展示醫(yī)保電子憑證二維碼，即可在全國(guó)各地開通異地就醫(yī)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成掛號(hào)、就診、結(jié)算等全流程操作。
醫(yī)保電子憑證具有安全、便捷、通用、終身唯一等特點(diǎn)，適用于線上線下多種場(chǎng)景。截至2024年2月份，全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已支持醫(yī)保碼就醫(yī)購(gòu)藥，接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)80萬(wàn)家。同時(shí)，電子憑證還支持家庭成員綁定，方便老人、兒童等群體由親屬代為操作。
借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，國(guó)家醫(yī)保局正逐步打造一個(gè)全天候、全方位、全覆蓋的異地就醫(yī)服務(wù)體系。未來(lái)，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)的深入應(yīng)用，異地就醫(yī)服務(wù)將更加精準(zhǔn)、智能、個(gè)性化，讓每一位參保人都能享受到公平、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
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