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區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理作為一項醫(yī)保總額預(yù)算和支付管理政策，兼具系統(tǒng)性與復(fù)雜性，其不僅涉及預(yù)算總額的分配，也包含了與各項支付方式的結(jié)合、費用結(jié)算與清算、監(jiān)督管理等多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了保障該制度的平穩(wěn)運行，通過開展動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測、與醫(yī)療機構(gòu)充分溝通等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行有針對性的完善是十分有必要的。
上篇文章《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理如何更好落地?》我們已以天津市為例，詳細探討了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理的落地舉措，本篇則著重分析政策運行過程中如何進行優(yōu)化調(diào)整。
天津市自2021年8月發(fā)布《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法(試行)》(津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號)以來，又陸續(xù)出臺了津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕60號和津醫(yī)保局發(fā)〔2023〕63號等政策文件對總額預(yù)算調(diào)劑、結(jié)算管理等環(huán)節(jié)做出完善。2024年4月，天津市醫(yī)保局發(fā)布了新一版本的《天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法(試行)》(津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號)，提出了若干有針對性的調(diào)整舉措?；趯μ旖蚴猩鲜鱿嚓P(guān)文件的梳理和調(diào)研，本文以其中兩項重點內(nèi)容為例，介紹天津市完善區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理的思路。
進一步優(yōu)化醫(yī)?？傤~預(yù)算的分類管理
天津市醫(yī)保局在認真調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)對區(qū)域點數(shù)法運行的效果反饋和開展充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算分類管理規(guī)則，主要在兩大方面進行了調(diào)整完善。一是將住院支付類別的總額預(yù)算由按付費方式(病種定額付費和項目付費)劃分，調(diào)整為按西醫(yī)和中醫(yī)兩類醫(yī)療機構(gòu)劃分。
這一調(diào)整主要是為了適應(yīng)醫(yī)保付費方式改革工作重心的轉(zhuǎn)移。當前天津市西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的付費方式改革已較為成熟，形成了按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、病種分值(DIP)和床日等定額付費為主、按項目付費為輔的格局。為了下一階段能在探索符合中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)診療特點的付費方式的同時，穩(wěn)定住西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的支付方式改革既有成果，天津市對二者的總額預(yù)算做了拆分。
二是對門診支付類別下的費用類別進行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將醫(yī)用耗材由醫(yī)療服務(wù)費用類別(浮動點值結(jié)算)移至藥品費用類別(固定點值結(jié)算)。這是考慮到在藥品和醫(yī)用耗材零加成的背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)在門診診療中向患者提供的醫(yī)用耗材，與西藥、中成藥類似，屬于純成本項目，應(yīng)獲得全額補償。經(jīng)歷上述兩項調(diào)整舉措后，分類管理規(guī)則將更加適應(yīng)天津市當前的醫(yī)保支付方改革現(xiàn)狀與醫(yī)療機構(gòu)合理利益訴求。
探索控制醫(yī)藥服務(wù)點數(shù)快速增長，結(jié)算點值貶值的系列措施
區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算政策實施后，醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入進而提高醫(yī)藥服務(wù)量，造成點數(shù)快速增長、結(jié)算點值貶值是我國各省市乃至國際實施點數(shù)法時常見的重要問題。天津市也在非家醫(yī)簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)(所指“其他基層醫(yī)療機構(gòu)”，含公立和私立醫(yī)療機構(gòu))、機構(gòu)處方的中藥飲片、新增的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象。以此為背景，天津市提出了以下應(yīng)對“點數(shù)增長、點值貶值”的三點措施。
措施一，探索實施門診付費點數(shù)“量價掛鉤”調(diào)節(jié)機制。天津市在政策運行過程中監(jiān)測到，門診機構(gòu)類別(三級、二級、中醫(yī)、家醫(yī)基層、其他基層醫(yī)療機構(gòu))中的“其他基層醫(yī)療機構(gòu)”出現(xiàn)了新增機構(gòu)數(shù)量多、醫(yī)藥服務(wù)點數(shù)激增，點值貶值的現(xiàn)象。為此，醫(yī)保部門開始探索在該類別建立門診醫(yī)藥付費點數(shù)“量價掛鉤”的調(diào)節(jié)機制。其基本思路為，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每醫(yī)師日均醫(yī)藥服務(wù)點數(shù)閾值，并結(jié)合醫(yī)師歷史年度服務(wù)時長、醫(yī)師數(shù)量確定單家醫(yī)療機構(gòu)的合理醫(yī)藥服務(wù)點數(shù)閾值，對超出該閾值的付費點數(shù)打折支付，打折系數(shù)則由醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定，以此引導醫(yī)師醫(yī)藥服務(wù)量回歸合理水平。其中，為了使每醫(yī)師日均醫(yī)藥服務(wù)量閾值這一關(guān)鍵指標的設(shè)定更加精細合理，天津市對其他基層醫(yī)療機構(gòu)各類醫(yī)師過去五年間的醫(yī)療費用變化趨勢和費用平均水平開展分析，最終確定了分類測算閾值的基本思路，即，區(qū)分醫(yī)師執(zhí)業(yè)的行政區(qū)劃、支付類別(門診/門特)、費用類別(藥品/醫(yī)療服務(wù))測算點數(shù)閾值。此外，對于定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)按照較低價格提供的醫(yī)藥服務(wù)，包括按規(guī)定申報的集中采購中選藥品、耗材付費點數(shù)，以及執(zhí)行醫(yī)保付費標準的中藥飲片和按病種定額付費點數(shù)等，政策明確不納入該“量價掛鉤”醫(yī)保購買機制的核算范圍。上述機制為其他基層醫(yī)療機構(gòu)提供了更加合理的門診醫(yī)藥服務(wù)量預(yù)期，避免其因陷入“囚徒困境”而盲目“沖點數(shù)”，同時也能預(yù)防因單家機構(gòu)點數(shù)異常增長而對該類別整體付費點值造成不良影響的亂象。
措施二，探索建立門診異常中藥飲片費用控制機制。政策運行過程中，天津市通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)“其他基層醫(yī)療機構(gòu)”在普通門(急)診、糖尿病門特、癌癥放化療和鎮(zhèn)痛治療門特(后文簡稱“癌癥放化療門特”)，以及二級醫(yī)療機構(gòu)在糖尿病門特和癌癥放化療門特的中藥飲片劑均費用遠高于其他機構(gòu)類別。以2023醫(yī)保協(xié)議年度為例，天津市其他基層和二級醫(yī)療機構(gòu)的糖尿病門特中藥飲片劑均費用分別為89.5元和81.8元，而同期中醫(yī)、三級、家醫(yī)簽約基層醫(yī)療機構(gòu)的這一費用僅為72.7元、67.8元、65.0元，差距近10元之多。為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的中藥飲片采購和處方開具行為，推動醫(yī)療保障和中醫(yī)藥事業(yè)的協(xié)同發(fā)展，天津市提出建立異常中藥飲片費用的控制機制。一是，將中醫(yī)、三級、家醫(yī)基層醫(yī)療機構(gòu)的平均每劑中藥飲片付費點數(shù)的均值作為其他基層和二級醫(yī)療機構(gòu)平均每劑中藥飲片付費點數(shù)的最高醫(yī)保付費標準，即在結(jié)算時若單家醫(yī)療機構(gòu)的中藥飲片總點數(shù)除以開具中藥飲片的總劑數(shù)超出上述付費標準，則超出部分的點數(shù)不予支付。二是，“門診預(yù)算總額”中的“醫(yī)療服務(wù)總額”進一步拆分為“中藥飲片總額”和“其他醫(yī)療服務(wù)總額(不含中藥飲片)”，二者分別結(jié)算點值(拆分后依然實行浮動點值);并在“中藥飲片總額”下進一步區(qū)分五個機構(gòu)類別(三級、二級、中醫(yī)、家醫(yī)基層、其他基層醫(yī)療機構(gòu))，若某個機構(gòu)類別下的中藥飲片結(jié)算點值小于1元/點，則可從其他機構(gòu)類別撥付總額進行調(diào)劑。三是對上述最高醫(yī)保付費標準和中藥飲片總額實行動態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)中藥飲片價格變化快、中藥飲片集中帶量采購政策不斷深化的現(xiàn)狀，更好地支持天津市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。通過上述舉措，目前天津市各機構(gòu)類別的中藥飲片結(jié)算點值已穩(wěn)定在1元/點左右，有效緩解了點值貶值的問題。
措施三，進一步強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核機制。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，天津市還監(jiān)測到個別醫(yī)療機構(gòu)，尤其是新增互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方量增長較快的異?！皼_點數(shù)”現(xiàn)象，為此天津市提出了進一步完善醫(yī)保運行監(jiān)測和管理機制的具體措施。一是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用監(jiān)測，由醫(yī)保經(jīng)辦部門持續(xù)開展費用水平的橫向、縱向比較分析，并將各醫(yī)療機構(gòu)線上、線下開具外購處方發(fā)生的費用，一并納入開具處方機構(gòu)的監(jiān)測范圍。二是督促醫(yī)療機構(gòu)落實主體責任，對醫(yī)療費用水平縱比增長較快、橫比相對較高的機構(gòu)，及時提醒其開展自查自糾，落實控制醫(yī)療費用不合理增長和醫(yī)保基金使用管理的主體責任。三是做好支付與監(jiān)管的協(xié)同，對控費效果始終欠佳的醫(yī)療機構(gòu)建立緩付機制，并將其列為飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管的重點。此外，天津市還充分重視醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)自治，如將各醫(yī)療機構(gòu)門診數(shù)據(jù)全部公開，實現(xiàn)各類別醫(yī)療機構(gòu)互相監(jiān)督，住院DRG、DIP病組數(shù)據(jù)全部公開，通過臨床專家談判論證和行業(yè)治理，實現(xiàn)MDC(主要診斷大類，即DRG分組的第一層級)總量控制。上述更為具象化的監(jiān)管措施有利于營造機構(gòu)間的良性競爭環(huán)境。下一步，天津市還將繼續(xù)推動將監(jiān)督管理對象由醫(yī)療機構(gòu)層面細化至醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師層面，通過加強醫(yī)師的實名接診管理，促進醫(yī)保基金的合理、規(guī)范、高效使用。
總結(jié)
天津市在區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算政策運行過程中，堅持問題導向和協(xié)商精神，不斷對政策進行完善，體現(xiàn)出兩大特色：一是以基于數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問題，找到完善政策的切入點;二是充分調(diào)研并尊重醫(yī)療機構(gòu)意見尋求解決方案。這都有助于推動區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革進程，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。需要說明的是，受限于篇幅，本文只介紹了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理中有關(guān)預(yù)算分類管理、點數(shù)異常增長控制機制的內(nèi)容，除此之外，在政策調(diào)整中還有涉及總額預(yù)算調(diào)劑、助力基層健康管理等特色措施，這些均體現(xiàn)了醫(yī)保部門不斷完善政策的決心和態(tài)度。
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