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為減輕患者看病就醫(yī)“墊資”壓力的同時，確保醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流穩(wěn)定，兩項醫(yī)改新舉措正在全國范圍內(nèi)加速落地——門診和住院預(yù)交金改革和基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革。
根據(jù)國家衛(wèi)健委、財政部和國家醫(yī)保局等六部門近日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交金管理工作的通知》(下稱“通知”)，自3月31日起，公立醫(yī)療機構(gòu)要全面停止收取門診預(yù)交金，2025年12月31日前完成存量門診預(yù)交金的資金清算、退款。
通知同時明確，降低住院預(yù)交金額度。
具體來說，各地要指導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)住院患者疾病診斷、治療方式、結(jié)算類型等因素，參考同病種前3年度實際發(fā)生的次均住院費用和個人自付費用，合理確定住院預(yù)交金額度，醫(yī)?；颊咦≡侯A(yù)交金額度降至同病種同保障類別個人自付平均水平。自6月30日起，公立醫(yī)療機構(gòu)要按照本通知相關(guān)要求收取住院預(yù)交金，并對常見病種預(yù)交金收取額度進行公示，接受公眾監(jiān)督。
除了各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和軍隊主辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也適用于該通知，非公立醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。
門診和住院預(yù)交金制度建立于上世紀80年代。與門診預(yù)交金相比，住院預(yù)交金的應(yīng)用范圍更廣。過去很長時間，醫(yī)?；鹱鳛槲覈t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要支付方，長期實施“后付制”模式。該模式下，一名醫(yī)保住院患者的醫(yī)保應(yīng)付款項，往往需要等該名患者出院后數(shù)日乃至數(shù)月才能返回醫(yī)院賬戶上。此外，部分患者可能因為經(jīng)濟原因、醫(yī)療糾紛或者對醫(yī)療救治結(jié)果期望過高，事后拒絕補繳、續(xù)繳住院費用。故而，公立和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通常會采取收取預(yù)交金的方式，維護自身現(xiàn)金流穩(wěn)定和確保正常就醫(yī)秩序。
“當前，我國基本醫(yī)療保障制度逐步健全，群眾醫(yī)療保障覆蓋和保障水平大幅度提升，信息技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)院精細化管理能力持續(xù)增強，預(yù)交金的相關(guān)作用逐步減弱?！眹倚l(wèi)健委在通知的解讀文件中指出。
換言之，取消和規(guī)范預(yù)交金制度，是建立在“三醫(yī)”協(xié)同的基礎(chǔ)上，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化運營管理效率和財務(wù)管理水平，也需要醫(yī)保部門推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革，減少醫(yī)院資金墊付壓力，防止醫(yī)院因墊付費用過多影響正常運轉(zhuǎn)。
改革試點至少從十年前就已開始，但從全國整體情況來看，不同醫(yī)療機構(gòu)的住院預(yù)交金繳存額度和次數(shù)不盡相同。近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革加速推進，傳統(tǒng)的“后付”模式，給醫(yī)療機構(gòu)帶來了更大的回款壓力。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院研究人員2022年發(fā)表在《經(jīng)濟師》上的一篇研究文章稱，CHS-DRG付費改革后，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用結(jié)算流程改為“定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》要求，在參保人員出院規(guī)定時限內(nèi)先與其按照項目結(jié)算個人支付部分，再按規(guī)定上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(或住院病案首頁)與醫(yī)保部門完成CHS-DRG結(jié)算”，即患者個人出院結(jié)算時間不再受病案首頁是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結(jié)算時間，住院患者欠費償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續(xù)繳預(yù)交金，從而加大了住院患者預(yù)交金管理的難度。
與此同時，該文章也提出，在按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費體系下針對給定的DRG組中的每一位患者，醫(yī)保按與住院時間長短無關(guān)的固定價格對醫(yī)院給予補償支付，即醫(yī)保對于每個分組規(guī)定確定的付費定額標準。
截至目前，醫(yī)保DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，此外，醫(yī)?；痤A(yù)付機制迅速擴面，醫(yī)保即時結(jié)算試點加速推進。業(yè)界觀點認為，基金預(yù)付與即時結(jié)算相結(jié)合，既增加了醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)金總量，又加快了醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流動速度，二者共同改善了醫(yī)療機構(gòu)上下游資金緊張問題，緩解其墊資壓力，為醫(yī)療系統(tǒng)改革住院預(yù)交金制度提供契機。
基本醫(yī)保的“預(yù)付金”是醫(yī)保部門預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)資金，不得用于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。根據(jù)國家醫(yī)保局和財政部于去年11月聯(lián)合發(fā)布“關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知”，在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)?；痤A(yù)付制度，支持基金運行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付資金。預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。
根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君今年1月披露的數(shù)據(jù)：2024年全國72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預(yù)付金943億元。
“目前，我們正指導(dǎo)各地落實好醫(yī)?；痤A(yù)付制度，在‘先給錢’的同時，還積極推進‘快給錢’，加快實現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實現(xiàn)多次撥、快速撥?！蓖跷木瑫r透露，2025年的目標是全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。
而就在前述六部門出臺的通知正式實施之前，作為基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革全國試點的河北省，已于3月25日在該省所有統(tǒng)籌區(qū)上線醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算試點工作。
通知提出，各地醫(yī)療保障部門要加快實施以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革，支持公立醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。落實醫(yī)保預(yù)付金管理辦法，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解資金周轉(zhuǎn)壓力。通過醫(yī)藥集中帶量采購，降低公立醫(yī)療機構(gòu)藥耗成本。加快推進醫(yī)保移動支付。提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算效率，縮短醫(yī)?；鸾Y(jié)算時間。推動建立健全參保人員信用管理制度和失信懲戒機制，加強風(fēng)險管理。
為進一步解決醫(yī)療機構(gòu)回款難問題，并減少患者出院“排長隊補交款”現(xiàn)象，通知還明確，原則上，醫(yī)療機構(gòu)要在患者出院后3個工作日內(nèi)完成住院費用結(jié)算，逐步實現(xiàn)24小時內(nèi)結(jié)算。
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