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提起醫(yī)保支付方式改革，很多參保人會說，支付方式不是醫(yī)院的事情嗎?跟我們有什么關(guān)系?
其實不然，掛號檢查、買藥住院、離院結(jié)算，這些參保人看病就診接觸最多的流程?？淳驮\后，若費用超過起付線，每一項花費都有一部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)。而這部分費用，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц督o了醫(yī)院。
這項改革不僅事關(guān)醫(yī)?；鹗褂茫碴P(guān)系廣大參保人的利益。
2022年，醫(yī)保支付方式發(fā)生全面變革。國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
2024年，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入，全國基本實現(xiàn)DRG/DIP全覆蓋。2024年7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案，提出2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用2.0版分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
回首試點經(jīng)驗，展望新版本實施。對此，小編帶您探討三年來支付方式改革取得了哪些成效?未來發(fā)展上存在哪些特點?
一、成效顯現(xiàn)，改革實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏
不斷優(yōu)化、循序漸進，克服醫(yī)保政策碎片化
——改革顯現(xiàn)成效。截至目前，DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出的階段性目標(biāo)。同時各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、疾病種類和醫(yī)?；鸬母采w目標(biāo)也都基本達成。1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)>的通知》，在特例單議、即時結(jié)算、智能審核、激勵約束機制等方面進行政策指導(dǎo)。地方層面，廣東、遼寧、山東、安徽等地也結(jié)合自身情況，相繼出臺本省份DRG/DIP新規(guī)。
——基金使用效率提高，監(jiān)管水平不斷提升。改革實施后，部分統(tǒng)籌地區(qū)基金超支局面得以扭轉(zhuǎn)，結(jié)算率得到提高。2019年以來，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)?；鹗罩毫^大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)不斷發(fā)展，智能化監(jiān)管體系趨于健全，同時，DRG/DIP支付方式有效促進了醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段的迭代升級，促進基金監(jiān)管水平不斷提升。
——中醫(yī)支付方式改革初見成效。部分地區(qū)在中醫(yī)領(lǐng)域開展了DRG/DIP支付方式探索，建立基于價值與療效的中醫(yī)臨床路徑和評價體系。云南省出臺《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種付費試點工作的通知》，對如何認定中醫(yī)優(yōu)勢病種及支付標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)定;安徽省早在2023年6月就在黃山、宣城市分別開展按病種分值(DIP)付費、按病組(DRG)付費框架下的中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作;廣東省在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作任務(wù)中明確提出健全中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系……中醫(yī)藥作為我國文化瑰寶在醫(yī)保支付方式改革中更要不斷創(chuàng)新，建立具有中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付方式改革體系，凸顯其在醫(yī)保支付中的價值。
——降低參保人看病就診經(jīng)濟負擔(dān)。隨著DRG/DIP支付改革，“大處方”“大檢查”“重復(fù)檢查”等過度醫(yī)療行為逐漸減少，醫(yī)療費用也得到控制。對參?；颊邅碚f，醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)的收費項目變少了，患者看病就醫(yī)花費少了，個人負擔(dān)也就減輕了。據(jù)悉，2025年青海省衛(wèi)生健康工作會議介紹，截至2024年，通過支付方式改革，全省住院醫(yī)療次均費用下降1100余元、住院床日下降0.8天、個人負擔(dān)減少近200元。此外，新疆、湖南、山東等地也發(fā)布消息表示地方次均住院費用有所下降。
五大配套機制齊保障，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理
得益于五大配套機制——特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組，有力促進了醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。目前，已有70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。1月23日，國家醫(yī)保局公開發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的通知》，提出今年3月31日前，所有地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實際運作，向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)。以數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構(gòu)，是管好用好醫(yī)?；穑岣哚t(yī)保治理能力和水平的重要手段。
《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》中指出“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?！贬t(yī)保一頭連接著參保群眾，減輕其看病就診的醫(yī)療負擔(dān);另一方面在醫(yī)療、醫(yī)藥資源的合理配置上起到核心杠桿作用。其中，支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、推動醫(yī)院改革等方面的重要舉措。
通過DRG/DIP支付方式，醫(yī)療機構(gòu)的管理方式由粗放式管理轉(zhuǎn)為精細化管理，重新審視過去的發(fā)展路徑和運營方式，醫(yī)療機構(gòu)紛紛開啟改革，擠掉運營成本“水分”。如廈門市中醫(yī)院成立運營管理中心，專職精細化管理，優(yōu)化成本與支出：通過公開招標(biāo)，保障品牌質(zhì)量不變;醫(yī)療設(shè)備維護原來由各供應(yīng)商多頭負責(zé)，如今由一家第三方公司統(tǒng)一提供服務(wù)，價格降低的同時，維護時間也大幅縮短。
助推健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，多元支付下商保逐漸崛起
醫(yī)保支付方式改革通過影響醫(yī)院，從而影響整個醫(yī)療健康行業(yè)。通過支付方式改革，加強臨床路徑管理，進行財務(wù)核算，促使企業(yè)在保證產(chǎn)品質(zhì)量的同時注意產(chǎn)品成本，從而推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)改革。
因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，DRG/DIP支付中提出特例單議制度，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。此舉措可以減少醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)創(chuàng)新顧慮，促進產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。
此外，商業(yè)健康險逐步崛起，成為創(chuàng)新藥支付體系的關(guān)鍵力量。國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》中提到，正在積極謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算及其他有關(guān)支持政策。覆蓋29個省份的商業(yè)惠民保、49個城市開展的長護險試點無一不是商業(yè)保險在支付方式改革方面的有益嘗試。支付方式改革帶來的醫(yī)療服務(wù)降本增效，將有利于商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展模式的不斷擴展。
二、行則將至，2.0版本后醫(yī)保支付方式改革何去何從
改革的目的是實現(xiàn)多方共贏。對于醫(yī)保方而言，醫(yī)保支付方式改革使得付費更加科學(xué)規(guī)范，有利于提高基金使用效率，通過改革支付方式，激勵醫(yī)院和醫(yī)生控制成本，減少資源浪費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高診治疾病能力，提供高品質(zhì)服務(wù);對于參保人，可以享受到價值醫(yī)療、價值醫(yī)保。三年計劃已取得一定成效，但在提質(zhì)增效方面仍存在挑戰(zhàn)。大數(shù)據(jù)技術(shù)崛起、結(jié)算方式探索不斷深入、患者健康服務(wù)需求增加……深化醫(yī)保支付方式改革還有漫漫“取經(jīng)路”。
用數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)療支付改革直接影響醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生，如何在支付和結(jié)算上使用數(shù)據(jù)提高效率尤為重要。通過建立數(shù)據(jù)公開機制，用數(shù)據(jù)說話，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)據(jù)中找到醫(yī)保和醫(yī)療的平衡點和發(fā)展規(guī)律。
對于醫(yī)療機構(gòu)而言，科學(xué)發(fā)展規(guī)劃和運行機制轉(zhuǎn)變是支付改革成功的重要條件。深化改革需要醫(yī)療機構(gòu)在運行機制上做出相應(yīng)改變，包括預(yù)算管理、成本管控、績效改革等方面。筆者調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，如建立DRG信息集成管理平臺，多維度測算醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、疾病組的技術(shù)水平、費用結(jié)構(gòu)和效率指數(shù)，為醫(yī)院的管控決策提供數(shù)據(jù)支撐，并對異常行為和費用超標(biāo)實時預(yù)警監(jiān)控。
進行結(jié)算改革，推進即時結(jié)算
長期以來，醫(yī)院回款慢是許多醫(yī)藥企業(yè)頭疼的大問題。這一現(xiàn)象與定點醫(yī)療藥機構(gòu)經(jīng)營管理不善、債務(wù)負擔(dān)較重、現(xiàn)金流量不足、償債能力較弱等問題有關(guān)。為破解這一難題，1月16日，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》，明確2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。
在政策支持下，17個試點城市開展基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革，今年開年部分試點地區(qū)緊鑼密鼓展開相關(guān)工作。1月15日，鄭州市醫(yī)?；稹凹磿r結(jié)算”功能模塊上線首日，順利完成238筆撥付業(yè)務(wù)，支付基金高達5630.36萬元，成效顯著;目前，北京非總額預(yù)付的醫(yī)藥機構(gòu)從費用申報到醫(yī)?；饟芨叮衅骄鶗r限為6.74天，最短時限為1.35天;2月10日，濱州市沾化區(qū)支付首筆醫(yī)?；?952.72元，標(biāo)志著山東省醫(yī)?；稹凹磿r結(jié)算”國家試點正式落地實施……
通過醫(yī)?；鹂焖佟⒓皶r的結(jié)算，有利于緩解醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的支付壓力，幫助醫(yī)藥企業(yè)提供良好的運營環(huán)境，降低運營成本，也對創(chuàng)新藥的研發(fā)和藥品的供應(yīng)有了保障。
特例單議機制，加大創(chuàng)新藥支持力度
2.0版本在1.0版本基礎(chǔ)上進一步進行了優(yōu)化，其中與“創(chuàng)新藥”相關(guān)的是“特例單議機制”。
1.0版本雖然大大降低了患者診療費用，但對于費用高、臨床創(chuàng)新藥需求較大的病例，仍存在不足。一方面，患者疾病需要高質(zhì)量創(chuàng)新藥治療，但現(xiàn)有病組付費機制下醫(yī)療機構(gòu)資金壓力較大;另一方面，創(chuàng)新藥企業(yè)研發(fā)新藥成本高昂，往往需要匯報收回成本，過度降低價格會損害藥企合理盈利的權(quán)利。
因此，2.0在此基礎(chǔ)上大力推進“特例單議”機制，對住院時間長、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適用DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，為復(fù)雜的、重特大疾病、急危重癥患者留了一扇窗。醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，通過“一事一議”的思路，加大醫(yī)保支付，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)向“價值醫(yī)療”方向轉(zhuǎn)變，邊際利好優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥企。
守住“保基本”，做好“多層次”，醫(yī)保支付方式改革具有專業(yè)性、復(fù)雜性、長期性。2025年，在三年行動計劃收官基礎(chǔ)上，運用更科學(xué)高效的2.0版本分組方案，推動醫(yī)保支付改革持續(xù)深化。我國醫(yī)保支付方式改革未來如何?我們拭目以待。
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