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2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。日前召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確提出8項重點工作，并要求各級醫(yī)保部門堅定不移推進醫(yī)保改革，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
今天，我們選取3個醫(yī)保改革關(guān)鍵詞，與您一起佇立歲首，回望來路，展望未來。
關(guān)鍵詞：基金監(jiān)管
治理層面的挑戰(zhàn)與完善
隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療衛(wèi)生總費用和住院人數(shù)過快增長及醫(yī)保、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域改革的深入推進，醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)，進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管尤為重要且十分迫切。這需要明確當下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的癥結(jié)所在，為醫(yī)保基金監(jiān)管開出有針對性的“藥方”。
挑戰(zhàn)
軟硬件升級帶來新問題
當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的問題既涉及技術(shù)、制度等“硬件”因素，還牽涉人員行為、騙保行為的日益復雜化，以及深化體制改革帶來的新問題。
在技術(shù)層面，近年來，盡管大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等新技術(shù)被應(yīng)用于醫(yī)保基金數(shù)字化監(jiān)管，但其在實際運用中的效果仍有較大提升空間。目前醫(yī)保數(shù)據(jù)以結(jié)算數(shù)據(jù)為主，缺少過程數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)在事前和事中監(jiān)管中的價值還未被充分利用，對數(shù)據(jù)真實性的有效審查也尚未開展?，F(xiàn)實中，部分數(shù)據(jù)系統(tǒng)獨立運行，兼容性較差，數(shù)據(jù)傳遞滯后。大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中還面臨著技術(shù)與需求不匹配的現(xiàn)實問題。盡管許多地區(qū)已經(jīng)建立了初步的電子數(shù)據(jù)收集與存儲系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)實時監(jiān)測、動態(tài)分析和智能預警等功能沒有得到充分開發(fā)和使用。
醫(yī)院、醫(yī)生等利益關(guān)聯(lián)方的行為也在很大程度上影響醫(yī)?；鸬陌踩?。從醫(yī)院的角度看，公立醫(yī)院同時具有公益性和市場性，其承擔著提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會責任，同時也面臨著生存和發(fā)展的壓力。從醫(yī)生角度看，醫(yī)生的行為既受到其專業(yè)操守的約束，又受到機構(gòu)內(nèi)部激勵機制的影響。個別醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)部監(jiān)督中缺乏對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈囊?guī)范要求，醫(yī)生的不當行為難以及時得到糾正。此外，也有個別醫(yī)院因不了解相關(guān)法律法規(guī)和政策而在無意間產(chǎn)生了違規(guī)行為。
深化體制改革同樣帶來新挑戰(zhàn)。比如在按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)支付下，個別醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者、過度節(jié)約、高編高套、低標入院、分解住院、虛假住院等行為有所增加。
完善
建立立體的長效機制
站在新的歷史起點上，未來的醫(yī)?；鸨O(jiān)管需深入推進法治建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、多方協(xié)同、信用機制建設(shè)、社會監(jiān)督以及監(jiān)管隊伍建設(shè)。
加強法治建設(shè)，推進依法監(jiān)管?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布和實施標志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作向依法監(jiān)管邁出了里程碑式的第一步。未來，需要更高層次法律的強力支持，同時進一步完善執(zhí)法監(jiān)督機制，確保法律法規(guī)在全國范圍內(nèi)真正得到貫徹落實。
加強智慧監(jiān)管，完善監(jiān)管系統(tǒng)。未來，智能化監(jiān)控系統(tǒng)將依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，整合各地的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，形成實時監(jiān)控的能力。依托大數(shù)據(jù)分析、人工智能算法，可在基金支付和醫(yī)療行為監(jiān)控中實現(xiàn)自動化處理，及時發(fā)現(xiàn)和預警違規(guī)行為。國家應(yīng)繼續(xù)推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控知識庫建設(shè)，加快基金監(jiān)管子系統(tǒng)開發(fā)，進一步推廣和應(yīng)用在地方試點中積累的成功經(jīng)驗，推動新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化。這不僅需要在資金、人力和技術(shù)等方面的大量投入，也需要形成良好的行業(yè)生態(tài)，吸引更多科技企業(yè)參與智慧醫(yī)保的創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用。
加強隊伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力。醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)建設(shè)需進一步強化，并建立與之匹配的執(zhí)法隊伍管理和考核機制。各級醫(yī)保部門需要在統(tǒng)一的執(zhí)法標準和程序下，確保執(zhí)法工作的規(guī)范化與透明化。對執(zhí)法人員需要開展全面的培訓并建立長效培訓機制。隊伍建設(shè)的重點需向新技術(shù)應(yīng)用方面傾斜，使監(jiān)管人員具備充分利用各類工具技術(shù)的能力。
強化協(xié)同監(jiān)管，筑牢安全防線。醫(yī)?；鸨O(jiān)管需各部門密切配合，打破部門壁壘?？绮块T的聯(lián)合執(zhí)法機制應(yīng)進一步完善，特別是在打擊騙保行為方面，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門需更加緊密地協(xié)作，通過共享信息和聯(lián)合行動，確保對各類違法行為及時和有效查處。隨著異地就醫(yī)結(jié)算政策的推廣，需加強頂層設(shè)計，建立和完善更高水平的區(qū)域性協(xié)作平臺，進一步推動統(tǒng)一結(jié)算標準和暢通數(shù)據(jù)共享機制，通過制度進一步明確各部門、各地區(qū)的責任分工，構(gòu)建全國范圍內(nèi)的協(xié)同監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。
完善信用體系，建設(shè)長效機制。醫(yī)?；鸨O(jiān)管還應(yīng)引入市場機制和社會監(jiān)督，讓信用管理和社會監(jiān)督在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮越來越重要的作用。醫(yī)保信用評價結(jié)果的應(yīng)用場景也需要進一步豐富，將信用評價與醫(yī)療機構(gòu)的市場準入資格、評優(yōu)評先、資金分配等嚴格掛鉤，并建立退出機制，真正將結(jié)果落到實地，切實增強信用管理的實效性。
關(guān)鍵詞：支付方式
改革帶來的機遇與新局
2024年是按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)支付方式改革三年行動計劃的收官之年。三年來，隨著DRG/DIP支付方式改革的推進，醫(yī)保管理體系逐步完善，醫(yī)療服務(wù)體系迎來發(fā)展新機遇和新格局。
2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，提出2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用2.0版分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
回首試點經(jīng)驗，展望新版本實施，DRG/DIP支付方式改革給我國醫(yī)療服務(wù)體系帶來了哪些機遇和挑戰(zhàn)?還有哪些制度和機制有待進一步完善?
機遇
全方位規(guī)范與管理升級
DRG/DIP支付方式對疾病的嚴重程度、診治難度、資源消耗水平等進行量化，并通過總權(quán)重、病組(病種)數(shù)、病例組合指數(shù)、次均住院費用等指標使得醫(yī)療質(zhì)控、績效管理等有了科學抓手。
DRG/DIP支付實行按病例定額支付機制，這對于合理用藥和耗材精細化管理提出了更高要求。依據(jù)循證醫(yī)學原則和疾病臨床診療指南，科學精準地選擇和使用藥物，避免大處方、大檢查，有助于醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂?。醫(yī)院藥學人員要注重臨床藥物安全和藥物療效研究，監(jiān)控藥物不良反應(yīng)，關(guān)注同類藥品臨床藥學和藥物經(jīng)濟學評價。管理上，醫(yī)院需將重點藥物適應(yīng)癥嵌入診療信息系統(tǒng)，做好處方點評。醫(yī)院藥學部門應(yīng)通過提高合理用藥水平，減少醫(yī)療中的不合理支出，控制診療成本。另外，面對品規(guī)繁多、價格各異的醫(yī)用耗材，醫(yī)院應(yīng)在采購、管理和臨床使用環(huán)節(jié)進行科學和合理的管控，如明確高值耗材適應(yīng)證，進行耗材臨床使用衛(wèi)生技術(shù)評估和經(jīng)濟學評價，對新耗材的落地進行科學論證，對大型和昂貴設(shè)備進行本、量、利分析等，實現(xiàn)耗材管理的集約化和精準化。
在檢驗檢查環(huán)節(jié)，用精準的檢驗檢查小套餐取代過去的檢驗檢查大套餐，是向管理要效益的重要步驟。這對醫(yī)院各部門、各學科人員的知識和經(jīng)驗儲備提出了更高要求。
高級別醫(yī)院由于診療成本普遍高于低級別醫(yī)院，其診治病情相似的常見病患者時，醫(yī)保結(jié)余將少于低級別醫(yī)院。這促使高級別醫(yī)院更關(guān)注收治診療難度大、病情復雜的患者，從而落實分級診療，推進醫(yī)療資源配置更為科學合理。目前，提高醫(yī)療服務(wù)效率、精準診治已成為醫(yī)院運營管理的重要目標。醫(yī)療服務(wù)效率的提高，不僅使患者的就醫(yī)負擔得到緩解，還促進醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)余實現(xiàn)增長，同時保障醫(yī)?；鸬玫胶侠砝茫瑥亩鴮崿F(xiàn)醫(yī)、保、患的三方共贏。
新局
管理全鏈條還需完善
DRG/DIP支付方式改革在為衛(wèi)生健康服務(wù)體系發(fā)展帶來新機遇的同時，也帶來了新的挑戰(zhàn)，需要構(gòu)建新格局。合理的疾病分組、科學的病組(病種)權(quán)重設(shè)置、地方醫(yī)保部門對DRG/ DIP支付方式的正確理解與科學執(zhí)行、醫(yī)療機構(gòu)對DRG/DIP的正確認識及建立相應(yīng)的管理制度、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門的合作和互動機制、對醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療編碼造假的防范機制……這些環(huán)節(jié)都對DRG/DIP支付方式改革的順利推進起到至關(guān)重要的作用，任何一個環(huán)節(jié)如存在缺失或缺陷，都將導致改革走向異化。這就要求地方醫(yī)保部門提升對DRG/DIP支付方式的理解程度和落實水平，醫(yī)院提升管理效能、建立相應(yīng)的激勵機制。
目前，DRG/DIP支付主要應(yīng)用于住院病例，占醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬念~度有限。在建立門診共濟制度的地區(qū)，門診服務(wù)支出占據(jù)相當可觀的醫(yī)?；?。隨著門診共濟保障改革的實施，門診患者轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象將得到遏制，有助于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。但各地、各級醫(yī)療機構(gòu)提供的門診醫(yī)療服務(wù)在性質(zhì)、內(nèi)容和管理方式上差異較大，門診服務(wù)的醫(yī)保支付管理更為復雜，這就需要國家層面進一步完善、細化分級診療制度。
隨著以DRG/DIP支付為代表的醫(yī)保支付方式改革的落地，醫(yī)療服務(wù)體系的效率和醫(yī)療資源使用效率也將進一步提升，患者的獲得感進一步增強。另外，支付方式改革的進一步實施還需要以醫(yī)療服務(wù)價格機制改革為支撐，要建立同服務(wù)、同病組(病種)、同價格制度，助力形成有利于穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊伍和吸引優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生的良性制度。
關(guān)鍵詞：藥品目錄
鼓勵創(chuàng)新的突破與展望
2024年共有91種藥品被新增納入國家基本醫(yī)保藥品目錄，其中89種通過談判或競價方式進入，2種為國家集中采購中選藥品被直接納入?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)》(以下簡稱《2024年醫(yī)保藥品目錄》)持續(xù)優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，突出體現(xiàn)了對創(chuàng)新藥的支持，為患者提供了更多高質(zhì)量的藥物選擇。
突破
體現(xiàn)“真創(chuàng)新”的含金量
《2024年醫(yī)保藥品目錄》最為突出的特點之一，是更加強調(diào)臨床不可替代性和多維度價值，鼓勵“真創(chuàng)新”。
在評審階段，評審專家從藥品臨床價值、可替代情況、納入目錄必要性等方面，對藥品進行了嚴格的審查，評審通過率較上年度下降15.2%。臨床價值不充分、價格不合理的藥品，以及改頭換面的老藥未能通過嚴格審查。一類創(chuàng)新藥成為今年國談的絕對主角，被納入目錄的91種藥品中，有38種為“全球新”創(chuàng)新藥，其談判成功率超過90%，較整體成功率高16%。
醫(yī)保談判作為我國醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的標志性舉措，通過藥品價格與價值匹配，助力初步實現(xiàn)政府、企業(yè)、參保人員多方共贏的格局。2024年醫(yī)保談判尤其體現(xiàn)出支持“真創(chuàng)新”的力度，推動產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。
對已進入國家醫(yī)保藥品目錄3年的上市公司的代表性品種銷售額進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保藥品目錄后，第1年銷售額增長超300%，3年增幅達800%以上。完善續(xù)約規(guī)則使大量創(chuàng)新藥穩(wěn)定續(xù)約，市場份額得到保障。同時，國談結(jié)果也為醫(yī)藥企業(yè)、研發(fā)機構(gòu)等指明了目標，激發(fā)其研發(fā)真正符合臨床需求的藥品的積極性，促使資源向創(chuàng)新聚集，推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。
展望
提升對創(chuàng)新的支持力度
規(guī)范真實世界數(shù)據(jù)在醫(yī)保準入決策中的應(yīng)用。真實世界數(shù)據(jù)能夠更加準確地評估藥品在臨床實際使用中的效果與經(jīng)濟性，尤其是在傳統(tǒng)臨床試驗數(shù)據(jù)匱乏時(如基于單臂試驗審批上市的藥品、附條件審批藥品、罕見病藥品等)，真實世界數(shù)據(jù)能夠填補臨床試驗空白，合理識別創(chuàng)新藥臨床價值。未來，隨著跨部門數(shù)據(jù)不斷融合，真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)效將得到進一步提升，為醫(yī)保決策提供更科學、合理的依據(jù)。
加強國談藥落地與支付制度銜接。隨著按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費支付方式改革全面推開，需加強國談藥落地政策與支付制度銜接，為創(chuàng)新藥建立補償支付機制，保障新技術(shù)的臨床使用。短期內(nèi)，對于高價值創(chuàng)新藥可采用單獨支付、補充支付等手段進行補償;長期來看，可通過細化分組與調(diào)整支付標準，實現(xiàn)對創(chuàng)新藥支付的常態(tài)化覆蓋。
提升商保對創(chuàng)新藥行業(yè)的支持?！蛾P(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)〉的通知》提出，各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門積極發(fā)展惠民保等商業(yè)健康保險，營造惠民保等商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍。隨著多元化需求的持續(xù)拓展，商業(yè)健康保險對于拓展創(chuàng)新藥支付路徑的作用日益凸顯。各地要積極支持惠民保等商業(yè)健康保險根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計新產(chǎn)品或更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。在2024年12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局提出，要支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。同時，醫(yī)保部門將在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費用結(jié)算等方面探索與商保公司進行更高水平的合作。
探索創(chuàng)新藥多元支付機制。針對價格高昂的高值創(chuàng)新藥，需建立基于風險分擔的創(chuàng)新支付方式。引入商業(yè)健康保險，依托更加靈活的支付和價格機制，實現(xiàn)藥品支付與實際價值的精準匹配，可以為高成本藥物的合理覆蓋和醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供有效支持。選擇臨床急需、安全有效、財務(wù)風險不確定性較高的創(chuàng)新藥品優(yōu)先開展基于財務(wù)的風險分擔方案，可從簡單的退款或折扣等單一方案，逐漸向多元化的財務(wù)風險分擔方案過渡，根據(jù)不同創(chuàng)新藥特點選擇建立適合的財務(wù)風險分擔方案。同時，加快建立創(chuàng)新藥使用監(jiān)測數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，逐步推廣基于健康結(jié)果的風險分擔方案。
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