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隨著支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的大力推廣，DRG/DIP試點(diǎn)地區(qū)對支付政策的不斷掌握和實(shí)踐深入，對醫(yī)療質(zhì)量尤其是病案質(zhì)量的促進(jìn)作用明顯提升，2024年國家醫(yī)保DIP2.0版的出臺，就是適應(yīng)了臨床歷史數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)向好變化、改革擴(kuò)面數(shù)據(jù)來源逐步增大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，對病種分組進(jìn)行的與時(shí)俱進(jìn)的更新，不僅滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，還更好地契合了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及臨床行為的復(fù)雜性，有力地助推DIP支付方式改革工作。
各地如何在國家DIP2.0版分組方案的規(guī)則要求下，做好現(xiàn)行版本與2.0版分組比較，結(jié)合當(dāng)?shù)亟甑尼t(yī)療數(shù)據(jù)，形成本地新版DIP病組目錄十分重要。對此，筆者梳理版本差異，并以具體地區(qū)為例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，供大家參考。
一、DIP2.0與DIP1.0版本差異比較與實(shí)操解釋
1.主要診斷+主要手術(shù)操作方式的選擇
DIP1.0版本的成組辦法：核心組是按照“診斷+手術(shù)操作方式”聚類分組，按照病例數(shù)區(qū)分核心組和綜合組。
DIP2.0核心組是按“主要診斷+主要操作”的規(guī)則形成病種組。針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，2.0版病種庫形成過程中，在對診斷+手術(shù)操作進(jìn)行“隨機(jī)”組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，即考慮相關(guān)手術(shù)操作是否作為分組依據(jù)，對同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)及以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的病例單獨(dú)成組。仍然按照病例數(shù)區(qū)分核心組和綜合組。
實(shí)際落地過程中，需要由原有“診斷+手術(shù)操作”簡單聚類，過渡到核心組按“主要診斷+主要手術(shù)操作”聚類的成組方式，以適應(yīng)DIP2.0版的變化。在此，“主要手術(shù)操作”的填寫顯得尤為重要。
如何抓主要手術(shù)操作?
這里要重點(diǎn)提出的一個(gè)原則就是：主要手術(shù)操作要與主要診斷具備一致性或高度關(guān)聯(lián)性，并且資源消耗較多且手術(shù)操作類型與等級一般是此單據(jù)中所有手術(shù)操作中最高級別的那個(gè)。
2.資源消耗對選擇成組的影響選擇
DIP1.0版未考慮手術(shù)操作資源消耗對分組的影響。
DIP2.0明確了相關(guān)手術(shù)操作是否作為成組的依據(jù)，如引起資源消耗顯著增加(如次均費(fèi)用增幅10%以上)的獨(dú)立成組。
實(shí)際落地過程中，需將有其他手術(shù)操作對應(yīng)的費(fèi)用逐一跟只有主要手術(shù)操作的病種組費(fèi)用進(jìn)行比較，兩者次均費(fèi)用差異大于某個(gè)閾值(10%)的單獨(dú)成組，比如診斷下肢靜脈曲張不伴有潰瘍或炎癥，主要手術(shù)操作為大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)，其他手術(shù)操作中大隱靜脈主干激光閉合術(shù)、創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)次均費(fèi)用增幅均大于10%，故而可以考慮單獨(dú)成組，其他手術(shù)操作費(fèi)用小于10%，故不予單獨(dú)成組。
3.病例基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的運(yùn)用
DIP1.0版以歷史病例為基準(zhǔn)作為數(shù)據(jù)樣本。
DIP2.0以歷史病例結(jié)合臨床實(shí)際來作為數(shù)據(jù)樣本。
各地在實(shí)際落地過程中，可以更新最新歷史三年病例為基準(zhǔn)作為數(shù)據(jù)樣本，成組過程中在匹配主要手術(shù)操作后，邀請醫(yī)院專家座談?dòng)懻?，結(jié)合專家意見最終對次要操作形成手術(shù)操作過濾表，應(yīng)用于最終病種目錄，手術(shù)操作過濾表的作用可以概括為：
規(guī)范分組：由于臨床存有長期習(xí)慣性、不規(guī)范性病案首頁填寫問題，以及DIP1.0版尊重實(shí)際存在的分組原則的臨床應(yīng)對，客觀信息中常常出現(xiàn)與診斷治療不匹配的錯(cuò)誤的手術(shù)操作、容易造成分組混亂的操作或過度填寫的操作等等，在歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后可在與臨床、病案專家討論，將諸如蠟療、物理療法、微波治療、留置導(dǎo)尿管的置入術(shù)等費(fèi)用較低的、易濫用的手術(shù)操作形成手術(shù)操作過濾表，應(yīng)用于數(shù)據(jù)初步過濾，去除分組過程當(dāng)中的噪聲數(shù)據(jù)，使得真正具有相似臨床特征、醫(yī)療資源消耗情況的手術(shù)操作能準(zhǔn)確劃分到對應(yīng)的 DIP 組中，提高分組的科學(xué)性和合理性，確保不同病種和手術(shù)的付費(fèi)相對公平準(zhǔn)確。
費(fèi)用精準(zhǔn)核算：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判后，將一些與主要付費(fèi)關(guān)聯(lián)不大、存在特殊情況(如附帶小操作但對整體醫(yī)療成本影響極小等)的手術(shù)操作過濾掉，有助于聚焦核心的、對醫(yī)療費(fèi)用起關(guān)鍵影響的手術(shù)因素來進(jìn)行費(fèi)用核算，避免費(fèi)用計(jì)算因過多無關(guān)手術(shù)操作因素干擾而出現(xiàn)偏差。
提升數(shù)據(jù)質(zhì)量：保證進(jìn)入DIP分析和付費(fèi)流程的數(shù)據(jù)都是經(jīng)過篩選、符合既定要求的高質(zhì)量手術(shù)操作相關(guān)數(shù)據(jù)，便于后續(xù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析以及政策制定等工作的開展。
二、國家DIP2.0版分組地方落地分析
1.DIP病種目錄地方庫制定流程
2.歷史病案/醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)收集和清洗
通過收集歷史三年全市病案首頁數(shù)據(jù)或有歷史三年醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)(適用于有歷史醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)積累的地市)，將出院診斷和手術(shù)及操作通過映射轉(zhuǎn)碼到醫(yī)保版2.0進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。
歷史數(shù)據(jù)中可能存在各種錯(cuò)誤，如手術(shù)操作漏填、主要手術(shù)等級比次要手術(shù)等級低以及虛增手術(shù)等情況，這些錯(cuò)誤數(shù)據(jù)會影響分組的準(zhǔn)確性，通過數(shù)據(jù)清洗可以發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯(cuò)誤，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性;噪聲數(shù)據(jù)指的是數(shù)據(jù)中的異常值或錯(cuò)誤值，可能是由于數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤、系統(tǒng)故障或其他原因產(chǎn)生的。這些異常值會干擾數(shù)據(jù)分析和分組結(jié)果，通過設(shè)定閾值、使用統(tǒng)計(jì)方法或機(jī)器學(xué)習(xí)算法等進(jìn)行識別和清除，可以提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量;另外，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)記錄和編碼方式上可能存在差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)清洗可以按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和轉(zhuǎn)換，使數(shù)據(jù)具有一致性和可比性，從而確保分組結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。
對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗后，按照國家規(guī)范進(jìn)行聚類統(tǒng)計(jì)，得到預(yù)分組結(jié)果。在征求臨床意見后，根據(jù)臨床意見進(jìn)行調(diào)整，最終確定DIP分組主目錄核心病種組和綜合病種組，其中綜合病種組包括綜合病種保守組、綜合病種手術(shù)組、綜合病種診斷性操作組、綜合病種治療性操作組。
數(shù)據(jù)清洗過程如下：
(1)住院天數(shù)異常的數(shù)據(jù)：入院時(shí)間或出院時(shí)間有缺失、住院天數(shù)小于等于0天、住院天數(shù)小于等于3天且死亡。
(2)住院費(fèi)用異常的數(shù)據(jù)：住院費(fèi)用為空、住院總費(fèi)用小于診療類費(fèi)用、小于耗材類費(fèi)用或小于藥品類費(fèi)用。
(3)診斷編碼類異常數(shù)據(jù)：出院主要診斷為空、不適合做主要診斷、不適合做主要手術(shù)。
(4)其他類型結(jié)算的住院單據(jù)：長期住院、康復(fù)住院、日間手術(shù)、家庭病床。
(5)費(fèi)用異常類結(jié)算單據(jù)。
3.匹配和合并
經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗的數(shù)據(jù)樣本匹配國家醫(yī)保局DIP2.0版，按照不同成組閾值(如15例)分別做保留和合并處理。
核心組和綜合組的成組流程：
(1)其中與國家DIP2.0版完全匹配的樣本數(shù)據(jù)中的主要診斷亞目+主要手術(shù)操作+其他手術(shù)操作與國家DIP目錄完全匹配;
(2)與國家DIP2.0版不完全匹配的樣本數(shù)據(jù)中主要診斷亞目+全部手術(shù)操作可覆蓋國家DIP目錄且樣本數(shù)據(jù)費(fèi)用與能完全匹配的樣本數(shù)據(jù)的費(fèi)用相近，就也歸入這個(gè)國家DIP目錄的病種組中。
(3)完全不能匹配國家DIP2.0版的：
① 按診斷亞目+所有手術(shù)操作一致且病例數(shù)大于成組閾值(15例)，形成本地核心組。
② 不能歸入國家DIP目錄病種組的樣本數(shù)據(jù)，按診斷亞目+所有手術(shù)操作一致且病例數(shù)小于成組閾值(15例)，形成本地綜合組。
三、在DIP分組落地過程中充分發(fā)揮溝通協(xié)商機(jī)制
國家DIP2.0版明確要求各地在深化醫(yī)保支付方式改革中要考慮的幾個(gè)配套工作機(jī)制，在此突出DIP分組落地過程中，如何充分發(fā)揮溝通協(xié)商機(jī)制。
1.核心組成組過程中的溝通協(xié)商
針對本地形成的核心組，要從診斷合理性、診斷和手術(shù)一致性、手術(shù)數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確性等多方面組織專家從填寫規(guī)范結(jié)合臨床進(jìn)行審核，逐條討論后做出合理的處置，比如：
(1)樣本數(shù)據(jù)中，與國家DIP2.0版本中主要診斷和主要手術(shù)匹配，次要手術(shù)操作不匹配且費(fèi)用影響低于10%的，此類病種組內(nèi)病例合并到保守組并測算形成新的保守組分值;
(2)樣本數(shù)據(jù)中，部分未特指類的分組，追溯原因，如果是填寫錯(cuò)誤造成的，需要根據(jù)病案調(diào)整為正確的診斷，重新測算形成新的分值;同時(shí)匯總未特指的主要診斷給臨床專家討論后形成列表，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免出現(xiàn)此類主要診斷;
(3)樣本數(shù)據(jù)中，剔除部分操作項(xiàng)目，保留剩余的操作項(xiàng)目形成新的分組等。
2.綜合組成組過程中的溝通協(xié)商
納入綜合組樣本重新形成新的綜合組過程中，要與臨床及病案人員充分溝通協(xié)商的內(nèi)容，對手術(shù)分類相同手術(shù)分級不同但資源消耗相近的組再次聚合，聚合后的綜合組病例數(shù)仍不足15例的直接刪除的數(shù)據(jù)反饋與分析。
在DIP(按病種分值付費(fèi))病組目錄更新工作中，醫(yī)保部門既要遵循國家DIP2.0的要求，同時(shí)深入結(jié)合本地醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，要充分吸納臨床專家的寶貴意見，并考慮歷史因素，確保更新后的病組目錄既能準(zhǔn)確反映當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療實(shí)踐，又具備高度的可操作性。
DIP病組目錄的更新將為支付方式改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付的完善與發(fā)展，共同促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提升，更好地保障廣大參保人員的權(quán)益。
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