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2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。日前召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確提出8項(xiàng)重點(diǎn)工作，并要求各級(jí)醫(yī)保部門堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保改革，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
今天，我們選取3個(gè)醫(yī)保改革關(guān)鍵詞，與您一起佇立歲首，回望來路，展望未來。
關(guān)鍵詞：基金監(jiān)管
治理層面的挑戰(zhàn)與完善
隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用和住院人數(shù)過快增長(zhǎng)及醫(yī)保、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域改革的深入推進(jìn)，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管尤為重要且十分迫切。這需要明確當(dāng)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的癥結(jié)所在，為醫(yī)保基金監(jiān)管開出有針對(duì)性的“藥方”。
挑戰(zhàn)
軟硬件升級(jí)帶來新問題
當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的問題既涉及技術(shù)、制度等“硬件”因素，還牽涉人員行為、騙保行為的日益復(fù)雜化，以及深化體制改革帶來的新問題。
在技術(shù)層面，近年來，盡管大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等新技術(shù)被應(yīng)用于醫(yī)保基金數(shù)字化監(jiān)管，但其在實(shí)際運(yùn)用中的效果仍有較大提升空間。目前醫(yī)保數(shù)據(jù)以結(jié)算數(shù)據(jù)為主，缺少過程數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)在事前和事中監(jiān)管中的價(jià)值還未被充分利用，對(duì)數(shù)據(jù)真實(shí)性的有效審查也尚未開展?，F(xiàn)實(shí)中，部分?jǐn)?shù)據(jù)系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，兼容性較差，數(shù)據(jù)傳遞滯后。大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中還面臨著技術(shù)與需求不匹配的現(xiàn)實(shí)問題。盡管許多地區(qū)已經(jīng)建立了初步的電子數(shù)據(jù)收集與存儲(chǔ)系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)分析和智能預(yù)警等功能沒有得到充分開發(fā)和使用。
醫(yī)院、醫(yī)生等利益關(guān)聯(lián)方的行為也在很大程度上影響醫(yī)?；鸬陌踩?。從醫(yī)院的角度看，公立醫(yī)院同時(shí)具有公益性和市場(chǎng)性，其承擔(dān)著提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)責(zé)任，同時(shí)也面臨著生存和發(fā)展的壓力。從醫(yī)生角度看，醫(yī)生的行為既受到其專業(yè)操守的約束，又受到機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制的影響。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部監(jiān)督中缺乏對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈囊?guī)范要求，醫(yī)生的不當(dāng)行為難以及時(shí)得到糾正。此外，也有個(gè)別醫(yī)院因不了解相關(guān)法律法規(guī)和政策而在無意間產(chǎn)生了違規(guī)行為。
深化體制改革同樣帶來新挑戰(zhàn)。比如在按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)支付下，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者、過度節(jié)約、高編高套、低標(biāo)入院、分解住院、虛假住院等行為有所增加。
完善
建立立體的長(zhǎng)效機(jī)制
站在新的歷史起點(diǎn)上，未來的醫(yī)?；鸨O(jiān)管需深入推進(jìn)法治建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、多方協(xié)同、信用機(jī)制建設(shè)、社會(huì)監(jiān)督以及監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。
加強(qiáng)法治建設(shè)，推進(jìn)依法監(jiān)管?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管工作向依法監(jiān)管邁出了里程碑式的第一步。未來，需要更高層次法律的強(qiáng)力支持，同時(shí)進(jìn)一步完善執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，確保法律法規(guī)在全國(guó)范圍內(nèi)真正得到貫徹落實(shí)。
加強(qiáng)智慧監(jiān)管，完善監(jiān)管系統(tǒng)。未來，智能化監(jiān)控系統(tǒng)將依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，整合各地的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，形成實(shí)時(shí)監(jiān)控的能力。依托大數(shù)據(jù)分析、人工智能算法，可在基金支付和醫(yī)療行為監(jiān)控中實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。國(guó)家應(yīng)繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)建設(shè)，加快基金監(jiān)管子系統(tǒng)開發(fā)，進(jìn)一步推廣和應(yīng)用在地方試點(diǎn)中積累的成功經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化。這不僅需要在資金、人力和技術(shù)等方面的大量投入，也需要形成良好的行業(yè)生態(tài)，吸引更多科技企業(yè)參與智慧醫(yī)保的創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用。
加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力。醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)建設(shè)需進(jìn)一步強(qiáng)化，并建立與之匹配的執(zhí)法隊(duì)伍管理和考核機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門需要在統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)和程序下，確保執(zhí)法工作的規(guī)范化與透明化。對(duì)執(zhí)法人員需要開展全面的培訓(xùn)并建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制。隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)需向新技術(shù)應(yīng)用方面傾斜，使監(jiān)管人員具備充分利用各類工具技術(shù)的能力。
強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管，筑牢安全防線。醫(yī)?；鸨O(jiān)管需各部門密切配合，打破部門壁壘?？绮块T的聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制應(yīng)進(jìn)一步完善，特別是在打擊騙保行為方面，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門需更加緊密地協(xié)作，通過共享信息和聯(lián)合行動(dòng)，確保對(duì)各類違法行為及時(shí)和有效查處。隨著異地就醫(yī)結(jié)算政策的推廣，需加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立和完善更高水平的區(qū)域性協(xié)作平臺(tái)，進(jìn)一步推動(dòng)統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和暢通數(shù)據(jù)共享機(jī)制，通過制度進(jìn)一步明確各部門、各地區(qū)的責(zé)任分工，構(gòu)建全國(guó)范圍內(nèi)的協(xié)同監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。
完善信用體系，建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)?；鸨O(jiān)管還應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督，讓信用管理和社會(huì)監(jiān)督在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮越來越重要的作用。醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用場(chǎng)景也需要進(jìn)一步豐富，將信用評(píng)價(jià)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入資格、評(píng)優(yōu)評(píng)先、資金分配等嚴(yán)格掛鉤，并建立退出機(jī)制，真正將結(jié)果落到實(shí)地，切實(shí)增強(qiáng)信用管理的實(shí)效性。
關(guān)鍵詞：支付方式
改革帶來的機(jī)遇與新局
2024年是按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的收官之年。三年來，隨著DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保管理體系逐步完善，醫(yī)療服務(wù)體系迎來發(fā)展新機(jī)遇和新格局。
2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，提出2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用2.0版分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
回首試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，展望新版本實(shí)施，DRG/DIP支付方式改革給我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系帶來了哪些機(jī)遇和挑戰(zhàn)?還有哪些制度和機(jī)制有待進(jìn)一步完善?
機(jī)遇
全方位規(guī)范與管理升級(jí)
DRG/DIP支付方式對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、診治難度、資源消耗水平等進(jìn)行量化，并通過總權(quán)重、病組(病種)數(shù)、病例組合指數(shù)、次均住院費(fèi)用等指標(biāo)使得醫(yī)療質(zhì)控、績(jī)效管理等有了科學(xué)抓手。
DRG/DIP支付實(shí)行按病例定額支付機(jī)制，這對(duì)于合理用藥和耗材精細(xì)化管理提出了更高要求。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和疾病臨床診療指南，科學(xué)精準(zhǔn)地選擇和使用藥物，避免大處方、大檢查，有助于醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂?。醫(yī)院藥學(xué)人員要注重臨床藥物安全和藥物療效研究，監(jiān)控藥物不良反應(yīng)，關(guān)注同類藥品臨床藥學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。管理上，醫(yī)院需將重點(diǎn)藥物適應(yīng)癥嵌入診療信息系統(tǒng)，做好處方點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)通過提高合理用藥水平，減少醫(yī)療中的不合理支出，控制診療成本。另外，面對(duì)品規(guī)繁多、價(jià)格各異的醫(yī)用耗材，醫(yī)院應(yīng)在采購(gòu)、管理和臨床使用環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)和合理的管控，如明確高值耗材適應(yīng)證，進(jìn)行耗材臨床使用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)新耗材的落地進(jìn)行科學(xué)論證，對(duì)大型和昂貴設(shè)備進(jìn)行本、量、利分析等，實(shí)現(xiàn)耗材管理的集約化和精準(zhǔn)化。
在檢驗(yàn)檢查環(huán)節(jié)，用精準(zhǔn)的檢驗(yàn)檢查小套餐取代過去的檢驗(yàn)檢查大套餐，是向管理要效益的重要步驟。這對(duì)醫(yī)院各部門、各學(xué)科人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備提出了更高要求。
高級(jí)別醫(yī)院由于診療成本普遍高于低級(jí)別醫(yī)院，其診治病情相似的常見病患者時(shí)，醫(yī)保結(jié)余將少于低級(jí)別醫(yī)院。這促使高級(jí)別醫(yī)院更關(guān)注收治診療難度大、病情復(fù)雜的患者，從而落實(shí)分級(jí)診療，推進(jìn)醫(yī)療資源配置更為科學(xué)合理。目前，提高醫(yī)療服務(wù)效率、精準(zhǔn)診治已成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)效率的提高，不僅使患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到緩解，還促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)余實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，同時(shí)保障醫(yī)?；鸬玫胶侠砝茫瑥亩鴮?shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患的三方共贏。
新局
管理全鏈條還需完善
DRG/DIP支付方式改革在為衛(wèi)生健康服務(wù)體系發(fā)展帶來新機(jī)遇的同時(shí)，也帶來了新的挑戰(zhàn)，需要構(gòu)建新格局。合理的疾病分組、科學(xué)的病組(病種)權(quán)重設(shè)置、地方醫(yī)保部門對(duì)DRG/ DIP支付方式的正確理解與科學(xué)執(zhí)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG/DIP的正確認(rèn)識(shí)及建立相應(yīng)的管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的合作和互動(dòng)機(jī)制、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療編碼造假的防范機(jī)制……這些環(huán)節(jié)都對(duì)DRG/DIP支付方式改革的順利推進(jìn)起到至關(guān)重要的作用，任何一個(gè)環(huán)節(jié)如存在缺失或缺陷，都將導(dǎo)致改革走向異化。這就要求地方醫(yī)保部門提升對(duì)DRG/DIP支付方式的理解程度和落實(shí)水平，醫(yī)院提升管理效能、建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。
目前，DRG/DIP支付主要應(yīng)用于住院病例，占醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的額度有限。在建立門診共濟(jì)制度的地區(qū)，門診服務(wù)支出占據(jù)相當(dāng)可觀的醫(yī)?；?。隨著門診共濟(jì)保障改革的實(shí)施，門診患者轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象將得到遏制，有助于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。但各地、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門診醫(yī)療服務(wù)在性質(zhì)、內(nèi)容和管理方式上差異較大，門診服務(wù)的醫(yī)保支付管理更為復(fù)雜，這就需要國(guó)家層面進(jìn)一步完善、細(xì)化分級(jí)診療制度。
隨著以DRG/DIP支付為代表的醫(yī)保支付方式改革的落地，醫(yī)療服務(wù)體系的效率和醫(yī)療資源使用效率也將進(jìn)一步提升，患者的獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。另外，支付方式改革的進(jìn)一步實(shí)施還需要以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制改革為支撐，要建立同服務(wù)、同病組(病種)、同價(jià)格制度，助力形成有利于穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍和吸引優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生的良性制度。
關(guān)鍵詞：藥品目錄
鼓勵(lì)創(chuàng)新的突破與展望
2024年共有91種藥品被新增納入國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄，其中89種通過談判或競(jìng)價(jià)方式進(jìn)入，2種為國(guó)家集中采購(gòu)中選藥品被直接納入?！秶?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)》(以下簡(jiǎn)稱《2024年醫(yī)保藥品目錄》)持續(xù)優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，突出體現(xiàn)了對(duì)創(chuàng)新藥的支持，為患者提供了更多高質(zhì)量的藥物選擇。
突破
體現(xiàn)“真創(chuàng)新”的含金量
《2024年醫(yī)保藥品目錄》最為突出的特點(diǎn)之一，是更加強(qiáng)調(diào)臨床不可替代性和多維度價(jià)值，鼓勵(lì)“真創(chuàng)新”。
在評(píng)審階段，評(píng)審專家從藥品臨床價(jià)值、可替代情況、納入目錄必要性等方面，對(duì)藥品進(jìn)行了嚴(yán)格的審查，評(píng)審?fù)ㄟ^率較上年度下降15.2%。臨床價(jià)值不充分、價(jià)格不合理的藥品，以及改頭換面的老藥未能通過嚴(yán)格審查。一類創(chuàng)新藥成為今年國(guó)談的絕對(duì)主角，被納入目錄的91種藥品中，有38種為“全球新”創(chuàng)新藥，其談判成功率超過90%，較整體成功率高16%。
醫(yī)保談判作為我國(guó)醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買的標(biāo)志性舉措，通過藥品價(jià)格與價(jià)值匹配，助力初步實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)、參保人員多方共贏的格局。2024年醫(yī)保談判尤其體現(xiàn)出支持“真創(chuàng)新”的力度，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。
對(duì)已進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄3年的上市公司的代表性品種銷售額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保藥品目錄后，第1年銷售額增長(zhǎng)超300%，3年增幅達(dá)800%以上。完善續(xù)約規(guī)則使大量創(chuàng)新藥穩(wěn)定續(xù)約，市場(chǎng)份額得到保障。同時(shí)，國(guó)談結(jié)果也為醫(yī)藥企業(yè)、研發(fā)機(jī)構(gòu)等指明了目標(biāo)，激發(fā)其研發(fā)真正符合臨床需求的藥品的積極性，促使資源向創(chuàng)新聚集，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。
展望
提升對(duì)創(chuàng)新的支持力度
規(guī)范真實(shí)世界數(shù)據(jù)在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的應(yīng)用。真實(shí)世界數(shù)據(jù)能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估藥品在臨床實(shí)際使用中的效果與經(jīng)濟(jì)性，尤其是在傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)匱乏時(shí)(如基于單臂試驗(yàn)審批上市的藥品、附條件審批藥品、罕見病藥品等)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)能夠填補(bǔ)臨床試驗(yàn)空白，合理識(shí)別創(chuàng)新藥臨床價(jià)值。未來，隨著跨部門數(shù)據(jù)不斷融合，真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)效將得到進(jìn)一步提升，為醫(yī)保決策提供更科學(xué)、合理的依據(jù)。
加強(qiáng)國(guó)談藥落地與支付制度銜接。隨著按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)支付方式改革全面推開，需加強(qiáng)國(guó)談藥落地政策與支付制度銜接，為創(chuàng)新藥建立補(bǔ)償支付機(jī)制，保障新技術(shù)的臨床使用。短期內(nèi)，對(duì)于高價(jià)值創(chuàng)新藥可采用單獨(dú)支付、補(bǔ)充支付等手段進(jìn)行補(bǔ)償;長(zhǎng)期來看，可通過細(xì)化分組與調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)新藥支付的常態(tài)化覆蓋。
提升商保對(duì)創(chuàng)新藥行業(yè)的支持。《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)〉的通知》提出，各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門積極發(fā)展惠民保等商業(yè)健康保險(xiǎn)，營(yíng)造惠民保等商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍。隨著多元化需求的持續(xù)拓展，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于拓展創(chuàng)新藥支付路徑的作用日益凸顯。各地要積極支持惠民保等商業(yè)健康保險(xiǎn)根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計(jì)新產(chǎn)品或更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補(bǔ)充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在2024年12月14日召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，國(guó)家醫(yī)保局提出，要支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)保部門將在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算等方面探索與商保公司進(jìn)行更高水平的合作。
探索創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制。針對(duì)價(jià)格高昂的高值創(chuàng)新藥，需建立基于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的創(chuàng)新支付方式。引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，依托更加靈活的支付和價(jià)格機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品支付與實(shí)際價(jià)值的精準(zhǔn)匹配，可以為高成本藥物的合理覆蓋和醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供有效支持。選擇臨床急需、安全有效、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不確定性較高的創(chuàng)新藥品優(yōu)先開展基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案，可從簡(jiǎn)單的退款或折扣等單一方案，逐漸向多元化的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案過渡，根據(jù)不同創(chuàng)新藥特點(diǎn)選擇建立適合的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案。同時(shí)，加快建立創(chuàng)新藥使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，逐步推廣基于健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
