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哪些行為屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)?
以騙取醫(yī)?；馂槟康?，將未施行的診療項(xiàng)目(檢查、檢驗(yàn)、治療等)、藥品和耗材記入醫(yī)療保障基金結(jié)算。
具體行為清單：
1、收取某耗材、藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用，病人實(shí)際未使用或?qū)嶋H使用數(shù)量少于收費(fèi)數(shù)量。
2、無相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施或設(shè)施設(shè)備已損壞或無相關(guān)檢查功能，收取相應(yīng)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。如無精神量表電腦自測(cè)軟件而收取電腦自測(cè)軟件費(fèi)用;簡(jiǎn)易血?dú)夥治鰞x無“血清碳酸氫鹽測(cè)定”和“血紅蛋白測(cè)定”功能而收取相應(yīng)費(fèi)用。
3、有相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施，未對(duì)病人實(shí)施該項(xiàng)目，收取相應(yīng)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。如護(hù)理常規(guī)測(cè)血壓收取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)費(fèi)用;未使用精神量表電腦自測(cè)軟件而收取電腦自測(cè)軟件及電腦加收費(fèi)用。
4、單次住院項(xiàng)目(小時(shí)計(jì)費(fèi))累計(jì)用量時(shí)間大于醫(yī)囑或住院時(shí)間。如吸氧收費(fèi)時(shí)間大于醫(yī)囑時(shí)間;心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度收費(fèi)時(shí)間大于醫(yī)囑時(shí)間;護(hù)理費(fèi)用涉及天數(shù)大于住院天數(shù)。
5、有檢查、檢驗(yàn)、診療相關(guān)的醫(yī)用儀器設(shè)備設(shè)施，但檢查、檢驗(yàn)、治療的人次、頻次、時(shí)長超過衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備說明書、檢查檢驗(yàn)試劑說明書等規(guī)定的最大標(biāo)準(zhǔn)或最大工作量、使用量等。如臨床檢驗(yàn)試劑進(jìn)貨量不能支持報(bào)告量;精神科的治療、檢查等儀器計(jì)費(fèi)量大于實(shí)際使用量。
6、其他虛記費(fèi)用情形，未做檢查、檢驗(yàn)、治療，而出結(jié)果報(bào)告并進(jìn)行記費(fèi)。如對(duì)未開展精神科監(jiān)護(hù)的精神科病人違規(guī)收取精神科監(jiān)護(hù)費(fèi)用;未開展呼吸機(jī)輔助呼吸服務(wù)項(xiàng)目，收取呼吸機(jī)輔助呼吸費(fèi)用;同一部位同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩種及以上的儀器治療、中醫(yī)理療及檢查(根據(jù)臨床實(shí)際)等。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”方式騙取醫(yī)?；鹬С龅模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。同時(shí)，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，實(shí)施虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，虛開診療服務(wù)費(fèi)用騙取醫(yī)療保障基金支出的，可依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)退費(fèi)算虛構(gòu)嗎?
對(duì)于臨床診療活動(dòng)而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因種種原因?qū)е率杖×四乘幤?、耗材、診療服務(wù)費(fèi)用，但病人未使用或?qū)嶋H使用數(shù)量少于收費(fèi)數(shù)量。
如醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，采用先繳費(fèi)后診療或取藥的模式，但若患者中途放棄診療或取藥，未到繳費(fèi)處進(jìn)行退費(fèi)，就會(huì)導(dǎo)致有計(jì)費(fèi)，而患者未使用的情況。尤其是門診中醫(yī)理療科，患者會(huì)提前結(jié)算一個(gè)或多個(gè)療程的中醫(yī)診療服務(wù)費(fèi)用，患者治療中途因外出、工作、自覺康復(fù)等原因，自動(dòng)放棄治療，就會(huì)出現(xiàn)患者實(shí)際使用數(shù)量少于收費(fèi)數(shù)量情況。
同時(shí)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目均采用系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)囑自動(dòng)滾動(dòng)計(jì)費(fèi)的模式進(jìn)行收費(fèi)，患者因各種原因未使用藥物，或拒絕診療服務(wù)，計(jì)費(fèi)人員在患者辦理出院前未審核退費(fèi)，就會(huì)導(dǎo)致實(shí)際使用數(shù)量少于收費(fèi)數(shù)量或有計(jì)費(fèi)，無執(zhí)行記錄，患者未實(shí)際使用等情況。
若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在“故意”虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，或以騙取醫(yī)?；馂槟康膶?shí)施虛計(jì)費(fèi)用行為，小編認(rèn)為不應(yīng)按虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行定性及定量處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按醫(yī)院管理問題定性指出，督促整改，但這類情況僅限個(gè)別案例，若出現(xiàn)普遍現(xiàn)象，還是有騙保的嫌疑。故臨床應(yīng)根據(jù)病情需要開展治療計(jì)劃，而不應(yīng)因“留病人”而開長處方或醫(yī)囑。
同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不想醫(yī)保檢查時(shí)認(rèn)定虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，需定期要求臨床各科室自查收費(fèi)與實(shí)際診療提供情況，針對(duì)患者已繳費(fèi)未取藥、診療情況或中途放棄治療情況建立臺(tái)賬，可以自查自糾的方式清退相關(guān)費(fèi)用。
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