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“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的創(chuàng)新服務(wù)模式，有利于提高服務(wù)效率、降低服務(wù)成本，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。新冠疫情期間，醫(yī)保部門將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)提供“不見面”購藥服務(wù)，為慢性病、常見病患者的線上復(fù)診和取藥提供了便捷，增強了人民群眾就醫(yī)獲得感，同時也降低了因人員流動造成的傳播風(fēng)險。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，由于其作為相對較新的業(yè)態(tài)，存在著相關(guān)利益主體多、應(yīng)用場景多等情況，與之對應(yīng)的醫(yī)保支付及其基金監(jiān)管也面臨著新挑戰(zhàn)。
數(shù)字時代重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)時空邊界
2018年是我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的元年：4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)等內(nèi)容;同年9月，國家衛(wèi)生健康委出臺了關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療的三個試行管理規(guī)范，為促進(jìn)我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起到了積極作用。2019年8月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，初步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。
2020年，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局出臺了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》;國家衛(wèi)生健康委先后出臺了推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和規(guī)范管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目技術(shù)規(guī)范及財務(wù)管理工作等通知，對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”規(guī)范發(fā)展提出了要求;同年年底，國家醫(yī)保局出臺了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”新場景下的醫(yī)保支付政策。
有了以上相關(guān)政策的支持，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關(guān)服務(wù)多模態(tài)開花，出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)購藥、線上慢病管理、數(shù)字健共體等諸多應(yīng)用新場景。
同時，在部分新場景也有了醫(yī)保支付的跟進(jìn)及探索。資料顯示，截至2023年6月，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)3.64億人，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超過3000家，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)超2590萬人次;省、地市、縣、鄉(xiāng)、村五級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)加快健全，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)縣區(qū)覆蓋率達(dá)100%，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)已覆蓋所有地級市的2.4萬余家醫(yī)療機構(gòu)。新業(yè)態(tài)正重構(gòu)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的時空邊界。
四類醫(yī)保支付新場景下的監(jiān)管內(nèi)涵
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新場景涉及醫(yī)保支付的主要有遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢、互聯(lián)網(wǎng)購藥四類。
一是遠(yuǎn)程醫(yī)療。根據(jù)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指某醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱邀請方)直接向其他醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱受邀方)發(fā)出邀請，受邀方為邀請方患者診療提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動;或邀請方、第三方機構(gòu)搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，受邀方以機構(gòu)身份在該平臺注冊，受邀方或其他醫(yī)療機構(gòu)主動對需求做出應(yīng)答?？梢?，遠(yuǎn)程醫(yī)療是不同醫(yī)療機構(gòu)間依托互聯(lián)網(wǎng)的診療行為。其中涉及的醫(yī)保支付為患者就診醫(yī)療機構(gòu)的遠(yuǎn)程診療服務(wù)相關(guān)項目。
二是互聯(lián)網(wǎng)診療。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》第二條，互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保的相關(guān)政策規(guī)定明確予以支付的就是這類醫(yī)療服務(wù)，并且協(xié)議簽訂及具體的支付對象為開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)依托的實體醫(yī)療機構(gòu)。從各地實踐來看，互聯(lián)網(wǎng)診療可進(jìn)一步分為實體醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療。由此可知，互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保支付基本范圍為參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療(含實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療)可以納入醫(yī)保支付。“平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的支付限于其依托的線下實體醫(yī)療機構(gòu)所在統(tǒng)籌區(qū)參保人診療。
三是在線健康咨詢。健康咨詢是用戶通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(如網(wǎng)站、移動應(yīng)用、小程序等)獲取醫(yī)療健康相關(guān)信息、癥狀分析、初步診斷建議、疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康管理方案等非現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)。其主要特點在于為初步診斷，且未有處方行為。按照政策規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付，意味著“在線健康咨詢”醫(yī)?；鸩挥枰灾Ц?。但在實際操作中，不乏“虛構(gòu)處方”或“開具處方”將在線健康咨詢轉(zhuǎn)為“互聯(lián)網(wǎng)診療”，進(jìn)而獲得醫(yī)保支付。
四是互聯(lián)網(wǎng)購藥。2022 年，國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布了《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》，對藥品互聯(lián)網(wǎng)銷售需要的條件、藥品范圍、銷售要求等做了具體規(guī)定，讓互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售有辦法可依。2023 年，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，明確了統(tǒng)籌基金的支付可以涵蓋藥店的藥品。結(jié)合文件規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)購藥基本是個人賬戶支付，涉及藥品類別可分為處方藥品和非處方藥品。2024年，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，明確“原則上，定點零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)外配處方”，對藥店相關(guān)處方流轉(zhuǎn)進(jìn)行了規(guī)范。
“審慎深”原則下的區(qū)塊鏈+AI監(jiān)管新范式
在以上新場景的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時，可基于“審慎深”原則與區(qū)塊鏈、AI 等技術(shù)的深度融合，構(gòu)建起立體化、智能化的監(jiān)管體系。
這一范式不僅回應(yīng)了新場景下多元主體、復(fù)雜流程的監(jiān)管挑戰(zhàn)，更可通過技術(shù)賦能實現(xiàn)從“被動防御”到“主動治理”的轉(zhuǎn)變。
“審”——全流程數(shù)字化核驗與準(zhǔn)入管理?！皩彙钡暮诵脑谟趯ΡO(jiān)管鏈條的精細(xì)化拆解與風(fēng)險節(jié)點的審核排查。基于區(qū)塊鏈技術(shù)，可構(gòu)建全流程數(shù)據(jù)存證平臺，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入資質(zhì)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息、患者就診記錄、處方流轉(zhuǎn)軌跡等關(guān)鍵數(shù)據(jù)上鏈，利用其不可竄改特性實現(xiàn)監(jiān)管要素的“源頭可信”。如圖 1所示，在互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診核實環(huán)節(jié)，可以通過對接醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，打通數(shù)據(jù)壁壘，利用AI算法自動校驗患者歷史就診記錄，避免“簡單問答式復(fù)診核實”的可能風(fēng)險 ;在患者與醫(yī)生身份驗證中，可以結(jié)合生物識別技術(shù)(如人臉識別、指紋認(rèn)證)，確保診療主體身份真實可溯，杜絕冒名就醫(yī)、虛假處方等問題。而針對跨統(tǒng)籌地區(qū)診療結(jié)算，可通過區(qū)塊鏈實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地、平臺機構(gòu)間的數(shù)據(jù)實時共享與交叉驗證，從源頭筑牢監(jiān)管防線。
“慎”——風(fēng)險分級的試點與技術(shù)緩沖機制?！吧鳌钡谋举|(zhì)是在創(chuàng)新發(fā)展與風(fēng)險防控間尋求平衡，避免“一刀切”監(jiān)管或盲目擴面帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險?？蓸?gòu)建用于新場景的風(fēng)險評估模型，通過分析診療頻次、處方金額、跨區(qū)域結(jié)算占比等多維指標(biāo)，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、定點零售藥店進(jìn)行風(fēng)險分級管理。例如，對高頻次開具慢性病藥品等觸發(fā)智能預(yù)警，優(yōu)先納入人工復(fù)核范圍。同時，區(qū)塊鏈技術(shù)可實現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則的“可編程化”，在試點階段設(shè)置智能合約參數(shù)(如限定特定病種、支付限額、地域范圍)，逐步擴大合規(guī)場景覆蓋。這種“技術(shù)緩沖”既能為新業(yè)態(tài)留足創(chuàng)新空間，又能通過試點數(shù)據(jù)反哺監(jiān)管規(guī)則迭代，形成“實踐—反饋—優(yōu)化”的良性循環(huán)。
“深”——大數(shù)據(jù)驅(qū)動的風(fēng)險洞察與精準(zhǔn)治理?！吧睢钡年P(guān)鍵在于挖掘數(shù)據(jù)價值，通過機器學(xué)習(xí)與區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)穿透，實現(xiàn)對隱蔽性違規(guī)行為的深度識別。在互聯(lián)網(wǎng)診療場景中，可基于AI構(gòu)建異常行為分析模型，識別“虛構(gòu)診療”(將咨詢轉(zhuǎn)為診療服務(wù))、“過度診療”(如同一患者短時間內(nèi)重復(fù)購藥)等行為，再結(jié)合存證的問診視頻、處方文本等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，進(jìn)行交叉驗證，例如在互聯(lián)網(wǎng)購藥中，可探索精準(zhǔn)定位“異地集中采購”“同一地址多次配送”等可疑行為。
另外，還要實現(xiàn)技術(shù)協(xié)同，構(gòu)建監(jiān)管閉環(huán)。區(qū)塊鏈與AI 的協(xié)同應(yīng)用形成了“數(shù)據(jù)可信—智能監(jiān)測—精準(zhǔn)處置”的完整閉環(huán)。區(qū)塊鏈確保數(shù)據(jù)源頭真實、流轉(zhuǎn)可溯，解決新場景中“數(shù)據(jù)孤島”與“信任壁壘”問題 ;AI 則通過模型訓(xùn)練實現(xiàn)風(fēng)險的高效識別，彌補人工監(jiān)管不足。兩者結(jié)合不僅破解了互聯(lián)網(wǎng)場景中“部分環(huán)節(jié)非實名”“流程隱蔽性強”的監(jiān)管難點，再結(jié)合“審慎深”的實施原則，可為醫(yī)?；鹪跀?shù)字時代的安全守護(hù)提供可復(fù)制的技術(shù)范式。未來，這一監(jiān)管體系將進(jìn)一步向智能化、前瞻性升級，持續(xù)賦能“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”新業(yè)態(tài)的行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
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