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大批資金撥付到醫(yī)院，藥械回款賬期得到改善。
01 即時結算改革推進
“日撥付”已在多省落地
5月18日，國家醫(yī)保局連發(fā)兩篇文章，介紹河北和福建即時結算改革的成果，分別側重于結算款撥付規(guī)模和速度兩大方面。
長期以來，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構費用結算滯后性顯著，給醫(yī)藥機構的資金流轉帶來壓力的同時，也為藥械回款效率造成影響。基于該困境，醫(yī)保結算模式的改革近年加速推進，其中就包括即時結算。
根據國家醫(yī)保局介紹，截至3月31日，全國24個省份實施醫(yī)?；鸺磿r結算，覆蓋定點醫(yī)藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元。針對撥付模式改革的視各地情況有所不同，其中包括提高撥付頻次、壓縮月結算時長、按月撥付等方式。
國家醫(yī)保局今日文章中提到，河北省將醫(yī)?；饘徍藫芨读鞒逃稍瓉淼摹霸陆Y算、年清算”，調整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)?；?0.17億元。
省級醫(yī)保數據極為繁雜，數智化是即時結算順利推進的重要技術支撐，河北即時結算路徑如下：
福建省則是結合此前廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫(yī)藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫(yī)保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫(yī)藥機構。
可見，日撥、月結已成即時結算模式的重要特點之一。據國家醫(yī)保局文章中介紹，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、河北神威大藥房連鎖有限公司等均表示經營壓力降低，即時結算推動醫(yī)院端和企業(yè)端實現雙受益。
02 醫(yī)保基金清算加速推進
醫(yī)院、企業(yè)經營壓力驟減
醫(yī)?；鹗轻t(yī)院運行的重要基礎，也是藥械流通效率的關鍵支撐。去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。
目前，各地醫(yī)?；鹎逅阏诳焖偻七M，國家醫(yī)保局于近日公布了河南、山東醫(yī)保清算的提速成果。
根據國家醫(yī)保局披露的數據，河南全省19個統(tǒng)籌地區(qū)均較上年提前2個月完成結果確認，向定點醫(yī)藥機構應撥付清算資金共計168.16億元，其中有2040家定點醫(yī)療機構獲得結余留用資金14.41億元。
截至4月30日，山東省18個統(tǒng)籌地區(qū)全部完成了2024年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，共計向定點醫(yī)藥機構撥付清算資金92.88億元，其中職工醫(yī)保52.77億元、居民醫(yī)保40.11億元。
值得注意的是，醫(yī)保清算除了加速醫(yī)院回款的直接影響外，還附帶醫(yī)院醫(yī)改成果檢驗的屬性，并同物質激勵直接掛鉤。
在DRG/DIP2.0方案發(fā)布后，其中特例單議制獲得醫(yī)療行業(yè)關注，被視為創(chuàng)新藥械院內發(fā)展的重要支付端改革。
根據國家醫(yī)保局介紹，山東2024年已經按2.0版實際付費的統(tǒng)籌地區(qū)，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時按照特例單議要求，對5%的DRG付費病例和5‰的DIP付費病例組織專家評審，按規(guī)定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。
河南也出臺按病種付費管理辦法和經辦規(guī)程，對預付金、特例單議、意見收集、協(xié)商談判、數據工作組等五大機制要點和流程進行明確。
醫(yī)保監(jiān)管也未在清算工作中缺位，山東2024年依托國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)對聯網結算費用進行智能審核全覆蓋，疑點數據經核實后扣除不合理費用1.1億元;采用人工隨機抽查的方式，開展DRG/DIP專項審核，扣除不合理費用約2億元。
醫(yī)保改革已經邁入深水區(qū)，既包括以“三結算”為代表的結算改革，也有按病種付費精細化的管理升級，同時飛檢等外部監(jiān)管也在逐步趨嚴，“四不兩直”已成為常態(tài)。
對于醫(yī)院和企業(yè)而言，回款周期縮短是本輪醫(yī)改紅利之一。同時，伴隨改革深入，合規(guī)和創(chuàng)新將獲得支付端更多的青睞，意味著市場也將回歸正向競爭。
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