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根據(jù)據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》(簡稱《快報》)，2024年，全國門診費用跨省直接結(jié)算已達2.24億人次,醫(yī)?；鹬Ц?60.5億元，與2023年相比分別增長了90.2%和94.4%。在住院方面也呈現(xiàn)出同樣的態(tài)勢，跨省直接結(jié)算已達1433.6萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?586.7億元，與2023年相比，也分別增長了27.4%和17.4%。
2024年全國醫(yī)保門診就醫(yī)人數(shù)66.89億人次，跨省異地就醫(yī)者占了3.34%。全國醫(yī)保住院人數(shù)為29186萬人次，跨省異地住院者占了4.91%，說明異地住院的需求比門診需求更高。根據(jù)《快報》，次均住院費用8443.63元，住院總?cè)藬?shù)達2.92億，按平均報銷比例為70%計算，推算醫(yī)?？傋≡嘿M用為1.73萬億元。而跨省總住院患者的費用占全國醫(yī)保住院報銷費用的9.17%，幾乎占到十分之一的全國總住院醫(yī)保支付費用。
由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等，醫(yī)?；颊邽榱双@得更好的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，會向省內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)聚集或跨省異地就醫(yī)，所以異地就醫(yī)的重要性日益顯現(xiàn)。異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策的演化和推進也十分迅速。這個過程逐漸形成一個趨勢：探索異地就醫(yī)按DRG/DIP付費改革。
初探經(jīng)驗
在省內(nèi)異地就醫(yī)按DRG/DIP支付改革方面，各地已創(chuàng)造了不少經(jīng)驗。如陜西省從2025年1月起省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用全面納入就醫(yī)地DRG/DIP支付范圍，執(zhí)行就醫(yī)地付費的標(biāo)準。甘肅省蘭州市的省內(nèi)異地就醫(yī)費用納入DRG管理，2025年7月后將擴展至全省范圍，明確異地住院費用與本地同標(biāo)準審核和結(jié)算。在跨省就醫(yī)按DRG/DIP支付改革方面，《關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》明確要求“推動將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理”，鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費改革。青海省已通過即時結(jié)算系統(tǒng)試點實現(xiàn)跨省費用全流程貫通，為探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費的全國推廣積累經(jīng)驗。
推廣意義
在國家醫(yī)?？缡♂t(yī)療政策出臺以前，患者在就醫(yī)地的醫(yī)保結(jié)算均采用按項目付費方式，不在就醫(yī)地醫(yī)療保險費用總量控制的范圍之內(nèi)，容易誘導(dǎo)需求。如果就醫(yī)地的當(dāng)?shù)鼗颊咭寻碊RG/DIP前瞻性支付方式付費，而跨省就醫(yī)的同病種患者在就醫(yī)地仍按項目付費的方式結(jié)算，會引發(fā)兩者住院費用的差異，難于監(jiān)管。異地就醫(yī)納入就醫(yī)地DRG/DIP付費的目的是，在就醫(yī)地將異地就醫(yī)患者納入本地同質(zhì)化管理，執(zhí)行相同的支付標(biāo)準和監(jiān)管措施，以促進合理診療，符合“以病人為中心”的思想，進一步提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全流程線上結(jié)算，重點核查高費用的病例，確保醫(yī)?；鸢踩\行，優(yōu)化其使用效率，實現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏。
筆者認為，省內(nèi)異地就醫(yī)直接按該省的DRG/DIP支付方式執(zhí)行比較容易統(tǒng)一標(biāo)準、控制費用。但要做到跨省就醫(yī)按就醫(yī)地DRG/DIP支付結(jié)算標(biāo)準則難于統(tǒng)一，還需要進一步深化改革、積累經(jīng)驗。
隨著醫(yī)療資源的均衡配置和高質(zhì)量發(fā)展，未來會有更多的患者選擇就地就醫(yī)，通過醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體上下轉(zhuǎn)診，減少異地就醫(yī)的人數(shù)，特別是省外異地就醫(yī)的病例數(shù)和費用也會減少。未來隨著全國統(tǒng)籌地區(qū)層次不斷提高，DRG/DIP支付方式不斷完善和統(tǒng)一，跨省異地就醫(yī)問題或許會迎刃而解。
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