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傳統(tǒng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式長(zhǎng)期存在“只能監(jiān)管到醫(yī)療機(jī)構(gòu)而無(wú)法觸及個(gè)人”的局限性，導(dǎo)致即使醫(yī)務(wù)人員騙保，處罰也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，如取消定點(diǎn)資格，個(gè)人無(wú)需單獨(dú)擔(dān)責(zé)。這種“集體擔(dān)責(zé)”模式導(dǎo)致監(jiān)管“板子打不到人”，削弱了威懾力。近年來(lái)，隨著醫(yī)保精細(xì)化管理的逐步深入，個(gè)人違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘⒌玫接行е卫?。
監(jiān)管雙模式：
行政處罰剛性兜底+資格管理柔性約束
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法規(guī)，醫(yī)保行政部門對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈奶幜P權(quán)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店法人，如罰款、解除定點(diǎn)協(xié)議等，而缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員或藥師個(gè)人直接追責(zé)的法律依據(jù)。而醫(yī)保部門與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中也僅約束法人實(shí)體，個(gè)人違規(guī)行為的法律后果由機(jī)構(gòu)“兜底”。
因此，為更好確保醫(yī)?；鸢踩?，國(guó)家醫(yī)保局逐步將監(jiān)管范圍從“機(jī)構(gòu)追責(zé)”擴(kuò)展至“個(gè)人追責(zé)”。2024年9月，《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)正式發(fā)布，標(biāo)志著全國(guó)統(tǒng)一的“駕照式”記分制度確立，將監(jiān)管“精準(zhǔn)到人”，形成“行政處罰+資格約束”的雙重懲處模式，基金監(jiān)管威懾力大幅提升。具體來(lái)看：
行政處罰剛性兜底：2021年新修訂的《行政處罰法》對(duì)行政執(zhí)法程序提出更高要求，強(qiáng)調(diào)“程序正義”與“權(quán)力約束”。在《行政處罰法》的推動(dòng)下，以及由于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》新增多項(xiàng)執(zhí)法權(quán)(如封存病歷、暫停結(jié)算等)，但缺乏具體操作指引的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局又出臺(tái)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱暫行規(guī)定)，不僅填補(bǔ)了程序空白，并且通過(guò)規(guī)范自由裁量權(quán)，如罰款基準(zhǔn)、從輕/從重情形，防止執(zhí)法隨意性。
暫行規(guī)定賦予了醫(yī)保行政部門對(duì)違法違規(guī)行為的行政處罰權(quán)，比如對(duì)違法違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行罰款、追回基金、吊銷執(zhí)業(yè)資格等，懲戒具有普適性。
資格管理柔性約束：行政處罰主要針對(duì)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的外部違法性(如騙保、偽造病歷)，而醫(yī)保支付資格管理側(cè)重于對(duì)相關(guān)人員的職業(yè)行為約束，通過(guò)限制其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限強(qiáng)化內(nèi)部合規(guī)。若某醫(yī)生因參與“回流藥”騙保被行政處罰后，還可通過(guò)記分終止其醫(yī)保支付資格，形成“雙重懲戒”。另外，隨著信息共享以及聯(lián)動(dòng)機(jī)制的逐步建立，資格管理記分會(huì)同步共享至衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門，形成跨領(lǐng)域信用約束。
由此可見(jiàn)，行政處罰覆蓋所有違法行為主體，醫(yī)保支付資格管理精準(zhǔn)鎖定關(guān)鍵崗位人員，使監(jiān)管點(diǎn)面結(jié)合，前者保障了執(zhí)法權(quán)威性，后者則增強(qiáng)了監(jiān)管精準(zhǔn)性，同時(shí)，也體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保治理理念的轉(zhuǎn)變，從“以罰代管”轉(zhuǎn)向“懲教結(jié)合”，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動(dòng)查處”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)型。
“一人一檔、動(dòng)態(tài)記分、全國(guó)聯(lián)網(wǎng)”
近期央視曝光的武漢“回流藥”事件再次讓全國(guó)各地繃緊醫(yī)保基金監(jiān)管這根弦。在“駕照式”記分制度實(shí)施以來(lái)，不僅參與武漢“回流藥”的一些涉事藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，涉事的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員也被暫停醫(yī)保資格。“一人一檔、動(dòng)態(tài)記分、全國(guó)聯(lián)網(wǎng)”的機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為與醫(yī)保資格直接掛鉤，也標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管走向精細(xì)化管理?？傮w來(lái)看，有以下三點(diǎn)值得關(guān)注：
“12分制”分級(jí)懲戒：在指導(dǎo)意見(jiàn)中規(guī)定，全國(guó)統(tǒng)一采用“12分制”分級(jí)懲戒模式。違規(guī)行為按嚴(yán)重程度劃分為四檔。比如，輕微違規(guī)(1-3分)包括不規(guī)范開(kāi)藥(無(wú)正當(dāng)理由使用高價(jià)集采非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào))、病歷填寫(xiě)疏漏等;嚴(yán)重違規(guī)(10-12分)則涉及偽造病歷、虛構(gòu)診療等欺詐騙保行為，主要特點(diǎn)在于涉事人員有主觀違法意識(shí)。年度內(nèi)累計(jì)滿12分者，直接終止醫(yī)保支付資格，并通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)同步限制其跨區(qū)域執(zhí)業(yè)。
“雙罰制”強(qiáng)化責(zé)任到人：政策明確要求“既罰機(jī)構(gòu)，也罰個(gè)人”。若某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)度檢查被處罰時(shí)，涉事醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人同步記分，避免“集體違規(guī)、無(wú)人擔(dān)責(zé)”的痼疾。
動(dòng)態(tài)清零與跨期約束：記分周期按自然年重置，但被終止資格者需經(jīng)歷“冷凍期”(1-3年)方可重新備案，確保懲戒的延續(xù)性。
按照國(guó)家醫(yī)保局部署，2024年為“駕照式記分”政策實(shí)施的準(zhǔn)備期，從2025年正式實(shí)施，三年內(nèi)在全國(guó)各地鋪開(kāi)，目前，各地都在積極推進(jìn)中。
從“分省突圍”到“全國(guó)一盤棋”，地方實(shí)踐如何?
早在2023年，上海市、西藏自治區(qū)等地已開(kāi)始了先行試點(diǎn)，尤其上海市2023年發(fā)布《關(guān)于本市試行開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理的通知》，率先探索“12分制”記分管理，為后續(xù)國(guó)家政策制定提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。自指導(dǎo)意見(jiàn)發(fā)布以來(lái)，全國(guó)多地已陸續(xù)出臺(tái)地方實(shí)施細(xì)則，將“駕照式記分”制度從頂層設(shè)計(jì)推向?qū)嵅匐A段。從實(shí)踐來(lái)看，各地實(shí)施細(xì)則兼具統(tǒng)一性和差異性。
統(tǒng)一性在于均按照“12分制”分級(jí)懲戒模式、覆蓋范圍均包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員、記分周期均為一個(gè)自然年等。總體來(lái)講，各省均是在國(guó)家政策的核心框架下完善和細(xì)化實(shí)施細(xì)節(jié)。
各地由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況并不完全一致，政策的差異性也較為明顯，比如：
一是監(jiān)督范圍更加精確。
部分省份不局限于零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，而是將相關(guān)人員也納入監(jiān)管范圍。從國(guó)家出臺(tái)的政策看是以藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人為核心監(jiān)管對(duì)象，從各地實(shí)踐看部分地區(qū)在監(jiān)管對(duì)象上加上“相關(guān)負(fù)責(zé)人”這一條，比如內(nèi)蒙古自治區(qū)在實(shí)施細(xì)則中將相關(guān)人員納入監(jiān)管，在一定程度上細(xì)化了監(jiān)督對(duì)象。
但也有業(yè)內(nèi)人士稱僅列明相關(guān)責(zé)任人并不足夠，需要進(jìn)一步明確監(jiān)督對(duì)象。比如，湖南省在3月1日正式試行《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》中，明確將藥師涵蓋在內(nèi)。
更多的省市則依照國(guó)家政策劃定的監(jiān)管對(duì)象執(zhí)行，未細(xì)化監(jiān)管對(duì)象，比如新疆自治區(qū)、四川省等仍以零售藥店主要負(fù)責(zé)人為監(jiān)管對(duì)象。
二是修復(fù)機(jī)制更加多樣。
從國(guó)家出臺(tái)的文件看，違規(guī)人員若積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施，體現(xiàn)了“寬嚴(yán)相濟(jì)”原則。各地在國(guó)家框架下細(xì)化規(guī)則，修復(fù)機(jī)制更加多樣化和靈活。
比如內(nèi)蒙古自治區(qū)規(guī)定，除學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)外，還可通過(guò)參與飛行檢查、專項(xiàng)檢查等監(jiān)管活動(dòng)修復(fù)記分，增強(qiáng)從業(yè)者合規(guī)意識(shí);甘肅省在內(nèi)蒙古的基礎(chǔ)上，還增加了調(diào)研督導(dǎo)、實(shí)名舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤⑴c醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查活動(dòng)等方式減免記分，并且修復(fù)記分規(guī)則十分詳細(xì)，比如相關(guān)人員通過(guò)線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，一個(gè)年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1-3分，其中：81-85分減免1分，86-90分減免2分，91-100分減免3分等。
湖南省還把發(fā)表醫(yī)保正能量文章作為修復(fù)途徑之一，在政策中規(guī)定，在市級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國(guó)家級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過(guò)6分。
總體來(lái)看，國(guó)家修復(fù)機(jī)制側(cè)重于制度統(tǒng)一性和懲戒教育平衡，而地方則通過(guò)創(chuàng)新修復(fù)途徑和差異化激勵(lì)增強(qiáng)可操作性。
三是記分規(guī)則更加量化。
在國(guó)家政策文件中，一個(gè)年度記分達(dá)到9分的，要暫停1-6個(gè)月的醫(yī)保支付資格，記分累計(jì)達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，并且1年內(nèi)不得再次備案，一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。由此可見(jiàn)，國(guó)家文件僅以9分和12分為懲戒節(jié)點(diǎn)，給地方醫(yī)保部門留了充足的實(shí)踐空間。
以四川為例，記分規(guī)則與懲戒措施高度量化。例如，記分達(dá)9分暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月，記10分暫停4個(gè)月，記11分暫停6個(gè)月，記滿12分則終止資格。修復(fù)機(jī)制允許通過(guò)學(xué)習(xí)和參與活動(dòng)減免記分，但一次性記滿12分者不予修復(fù)。
青海則采用“遞進(jìn)式”記分懲戒，記6-8分需談話提醒并培訓(xùn)，9-11分暫停資格3-5個(gè)月，12分終止資格，且累計(jì)12分者1年內(nèi)禁止備案，一次性記滿者3年內(nèi)禁止備案。修復(fù)可通過(guò)學(xué)習(xí)或參與醫(yī)?；顒?dòng)減免記分，每修復(fù)2分可縮短暫停期限1個(gè)月。
由此可見(jiàn)，相比于國(guó)家政策，部分地區(qū)采用“動(dòng)態(tài)記分+梯度懲戒+信用修復(fù)”模式，在一定程度上減少了裁量權(quán)模糊。
醫(yī)?；鹱鳛槭刈o(hù)全民健康的“壓艙石”，其安全運(yùn)行不僅關(guān)乎民生福祉，更是國(guó)家治理現(xiàn)代化的重要命題。資格管理與行政處罰的雙重機(jī)制，本質(zhì)上是對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管邏輯的突破與重構(gòu)，跳出了“機(jī)構(gòu)追責(zé)”的路徑依賴，構(gòu)建起以“人”為核心的治理框架。更深層次看，通過(guò)“法治剛性”與“信用柔性”的協(xié)同發(fā)力，既以嚴(yán)密的制度網(wǎng)絡(luò)筑牢底線，又以動(dòng)態(tài)修復(fù)機(jī)制激活行業(yè)自律，形成“懲前毖后、治病救人”的良性循環(huán)。
未來(lái)，隨著智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段的深度應(yīng)用，醫(yī)保監(jiān)管將更精準(zhǔn)地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、更高效地配置資源，而“全國(guó)一盤棋”的聯(lián)網(wǎng)體系也將打破地域壁壘，推動(dòng)信用約束從行業(yè)自律邁向全民共治。
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