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近年來，普惠型商業(yè)健康保險(以下簡稱惠民保)作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要創(chuàng)新內(nèi)容之一，憑借其低參保門檻、高保障額度的特點取得了迅猛發(fā)展。考察現(xiàn)有惠民保的實踐經(jīng)驗，并就其高質(zhì)量發(fā)展方向展開探討，對更好發(fā)揮社商融合力量完善多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕居民醫(yī)療費用負擔具有重要意義。
一、 惠民保的可持續(xù)性
在2023年全國共有30個省份推出193款惠民保產(chǎn)品，總參保人次達1.68億。在所有產(chǎn)品中，有149款屬于地市級統(tǒng)籌，其中51個地級市同時有2款及以上的惠民保產(chǎn)品。
通過政府背書和市場化運作相結(jié)合，將商業(yè)保險的風險管理能力引入普惠保障領(lǐng)域，這是惠民保完善多層次醫(yī)療保障體系的核心價值所在。具體而言，惠民保通常不對參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況設(shè)限，使得原本難以通過傳統(tǒng)商業(yè)健康保險覆蓋的人群(如既往癥患者、老年人和低收入群體)也能獲得災(zāi)難性衛(wèi)生支出保障。但這種強調(diào)普惠性的運營模式也為產(chǎn)品可持續(xù)性帶來了一定挑戰(zhàn)。
究其原因，在較低保費和較高保額已經(jīng)成為惠民?！肮逃袑傩浴钡那闆r下，經(jīng)營主體一般只能通過提高產(chǎn)品的賠付門檻進而降低實際保障覆蓋面來保證經(jīng)營的可持續(xù)性。并且，惠民保通常采取統(tǒng)一定價的方式，不會根據(jù)參保人的年齡或健康狀況分檔收費，僅有部分產(chǎn)品對既往癥人群降低報銷比例。這種高賠付門檻、統(tǒng)一定價的產(chǎn)品特征會降低年輕、健康群體的參保和續(xù)保意愿，最終影響整個項目的可持續(xù)性。從近年來各地惠民保的實際運營情況來看，如何擺脫“死亡螺旋”是部分惠民保發(fā)展面臨的主要挑戰(zhàn)。
一方面是產(chǎn)品參保和續(xù)保情況不理想。2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品參保率均值僅為18.9%，遠低于學(xué)界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值。并且，由于作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，再加上參保人獲得感有限、產(chǎn)品價格上升、政府支持力度減弱等原因，部分惠民保的續(xù)保人數(shù)與首年相比并不理想。
另一方面是參保人年齡結(jié)構(gòu)不合理。從產(chǎn)品官方公眾號公開的數(shù)據(jù)來看，部分地區(qū)惠民保參保人的老齡人群占比偏大，這會給項目運營帶來較大的賠付壓力。如2021年廣州“穗歲康”參保人中60歲以上占比為23%，而當?shù)爻Ｗ∪丝谥?0歲以上人群僅占11%;2022款重慶“渝快?！眳⒈Ｈ酥?0歲以上占比為30%，但其城市常住人口中60歲以上人群僅占22%;2022年“天津惠民保”參保人的平均年齡高達58歲;2023年“楚雄惠民?！眳⒈Ｈ四挲g在60歲及以上的占比27.5%，而當?shù)爻Ｗ∪丝谥?0歲以上人口占比僅為16.95%等。
二、惠民保的改進措施
2023年推出的大部分惠民保產(chǎn)品已經(jīng)至少更新到第二代或第三代，分別占產(chǎn)品總數(shù)的31.09%和28.50%。綜合比對不同年度的產(chǎn)品特征后可以發(fā)現(xiàn)，在確?？沙掷m(xù)性的同時提高普惠性，是目前惠民保迭代發(fā)展的主流趨勢?，F(xiàn)有措施主要包括以下幾類：
第一，擴大保障對象范圍，允許新市民參保。在2023年已有118款惠民保接納新市民群體投保，占比高達61.14%，這有助于在城市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工及其他外來務(wù)工人員、新就業(yè)大專院校學(xué)生等常住人口獲得醫(yī)療費用保障。該措施通過擴大參保群體的規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)，有效增加了保費收入并優(yōu)化了風險池結(jié)構(gòu)。新市民群體普遍年齡較輕、健康狀況良好，其參保不僅能為保險產(chǎn)品帶來穩(wěn)定的保費收入，還能平衡高齡、高風險人群的醫(yī)療支出，從而減緩“死亡螺旋”的發(fā)生。
第二，為續(xù)保人群提供費率優(yōu)惠和保障升級。2023年，大約有30%的惠民保為續(xù)保參保人提供繳費或保障水平方面的激勵。以基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院費用保障責任為例，有23款惠民保會降低續(xù)保參保人的免賠額(部分產(chǎn)品要求續(xù)保客戶在上一期無理賠記錄)，還有產(chǎn)品會提高相關(guān)賠付比例，如2024版“濰坊惠民?！睂B續(xù)投保且2023年未發(fā)生理賠的被保險人，報銷比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。這種差異化的定價和保障策略能夠在提高保險產(chǎn)品對健康人群吸引力的同時，引導(dǎo)參保人合理使用醫(yī)療資源，降低道德風險，從而控制整體賠付支出，提高產(chǎn)品的可持續(xù)性。
第三，優(yōu)化理賠體驗，實現(xiàn)一站式結(jié)算。在2023年支持一站式結(jié)算的惠民保有72款，占比37.3%，較2022年的21%有顯著提升，可見更多惠民保產(chǎn)品正在優(yōu)化和完善其結(jié)算方式。這不僅能夠提高參保人的理賠便利性，更可以在一定程度上減輕醫(yī)療費用墊付壓力，對提高醫(yī)療服務(wù)可及性具有重要意義，能夠有效提升參保人的滿意度和續(xù)保意愿。并且，電子化、智能化的理賠流程還能降低運營成本，將更多資源用于提升保障水平，形成良性循環(huán)。
三、 惠民保發(fā)展建議
(一)政府層面
政府應(yīng)從單純的“背書”轉(zhuǎn)向更深入的支持，發(fā)揮引導(dǎo)和監(jiān)管職能，為惠民保的可持續(xù)發(fā)展營造良好環(huán)境。首先，應(yīng)當構(gòu)建數(shù)據(jù)共享機制。醫(yī)保局、大數(shù)據(jù)局等政府部門應(yīng)在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護規(guī)定的前提下，建立數(shù)據(jù)信息共享平臺。按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，向商業(yè)保險公司提供必要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計和費率厘定。
其次，應(yīng)當完善多元化籌資模式。醫(yī)保局可出臺政策允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員繳費;地方政府可制定針對性的稅收優(yōu)惠政策和工會補助政策，鼓勵企事業(yè)單位為員工集體參保;同時為特困人員、最低生活保障對象等群體提供財政補貼支持，切實提高參?？杉靶?。
最后，要加強監(jiān)督管理。金融監(jiān)督管理局應(yīng)當提高商業(yè)保險公司準入門檻，優(yōu)先選擇經(jīng)驗豐富、風險評級狀況較好的保險公司;規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)的宣傳行為，避免夸大政府作用;要求保險公司定期公開運營關(guān)鍵數(shù)據(jù)并開展第三方審計，接受社會監(jiān)督;推動保險公司根據(jù)賠付情況設(shè)置待遇動態(tài)調(diào)整機制，切實提高產(chǎn)品受益面等。
(二)企業(yè)層面
保險企業(yè)作為惠民保的具體運營主體，應(yīng)當在以下方面持續(xù)優(yōu)化完善。首先是產(chǎn)品設(shè)計方面，可通過設(shè)置續(xù)保優(yōu)惠、連繳多得等機制增強用戶粘性，同時推出分待遇版本滿足不同群體的保障需求。在產(chǎn)品定價時，要充分考慮當?shù)厝司芍涫杖?、往期賠付數(shù)據(jù)等因素，既確保運營可持續(xù)性，又體現(xiàn)普惠性特征。
其次是保障責任方面，應(yīng)當根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，利用有限的保費重點保障醫(yī)保目錄外費用，實現(xiàn)與基本醫(yī)保的錯位發(fā)展。同時要積極參與醫(yī)保部門丙類藥品目錄建設(shè)，完善特藥清單遴選、談判定價和目錄動態(tài)調(diào)整機制。并可考慮通過提供額外付費升級的形式，探索將集采外部分原研藥納入保障清單，滿足參保人的多樣化需求。
第三是服務(wù)體驗方面，要持續(xù)深化健康管理服務(wù)，既要關(guān)注健康人群的保健需求，也要重視既往癥人群的就醫(yī)購藥體驗。同時要優(yōu)化理賠流程，積極推進一站式結(jié)算，加強異地就醫(yī)保障，切實提升參保人的獲得感。
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