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2025年2月12日下午，安徽合肥召開“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”定向發(fā)布及“醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、對(duì)藥品企業(yè)直接結(jié)算、對(duì)商保公司同步結(jié)算(三結(jié)算)”情況通報(bào)活動(dòng)，國家醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)章軻參加，13省、直轄市醫(yī)保局觀摩學(xué)習(xí)，安徽省人民政府副省長(zhǎng)任清華致辭，國家醫(yī)保局點(diǎn)評(píng)。
此次春節(jié)后首個(gè)醫(yī)保全國性活動(dòng)傳遞了哪些內(nèi)容?“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”對(duì)本次活動(dòng)核心內(nèi)容以及相關(guān)政策運(yùn)行情況做了整體梳理——
一、數(shù)據(jù)工作組讓數(shù)據(jù)清清楚楚、賬目明明白白
醫(yī)保事業(yè)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量極為龐大，每年涉及數(shù)億參保人員的就醫(yī)記錄、藥品使用、費(fèi)用結(jié)算等信息，不僅包括參保人數(shù)據(jù)，還有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等醫(yī)療和醫(yī)藥數(shù)據(jù)，總體來看，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量驚人且內(nèi)涵豐富。
單就2023年來說，中國基本醫(yī)保參保13.3億人，全年參保人員待遇享受超過五十億人次，每天產(chǎn)生的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)量巨大，涵蓋門診、住院、藥品、檢查等多個(gè)維度，如何用好這些數(shù)據(jù)顯得至關(guān)重要。
其實(shí)在基本醫(yī)保制度的建立之初，國家對(duì)于基金例行公開就提出了要求，各地也都有一些實(shí)踐，但是公開的數(shù)據(jù)基本都是基金收支的情況，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針對(duì)性不強(qiáng)、指導(dǎo)性不足。
數(shù)據(jù)工作組“從無到有，從設(shè)想到現(xiàn)實(shí)，從探索到規(guī)范”
醫(yī)保數(shù)據(jù)是促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，前提是需要做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集。設(shè)置醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強(qiáng)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)?；?，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。
國家醫(yī)保局推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的進(jìn)程飛速。2024年4月，國家醫(yī)保局召開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)上首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念;在7月23日國家醫(yī)保局召開的DRG/DIP 2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì)上，將“建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”這一項(xiàng)創(chuàng)新性的舉措，與特例單議，意見收集、協(xié)商談判、預(yù)付金一起并列為醫(yī)保支付方式改革的5大配套機(jī)制;同年9月，國家醫(yī)保局制定醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則;今年1月23日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，要求各地高度重視醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組全面覆蓋。《通知》明確，數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集，并面向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”。并要求各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于2025年3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)，之后按要求定期做好相關(guān)工作。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，“數(shù)據(jù)工作組這項(xiàng)事情是從無到有、從設(shè)想到現(xiàn)實(shí)、從探索到規(guī)范，一步一步的發(fā)展起來?！?
各統(tǒng)籌區(qū)成立數(shù)據(jù)工作組，挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值
在《通知》發(fā)布之前，便已有不少省份做出行動(dòng)。根據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2024年11月中旬，已有12個(gè)省份從省級(jí)層面出臺(tái)數(shù)據(jù)工作組有關(guān)工作規(guī)則，19個(gè)省份的部分統(tǒng)籌地區(qū)層面出臺(tái)有關(guān)工作規(guī)則。
在活動(dòng)中，合肥市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)鐘薦華代表合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組介紹了本期值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)分析的6大指標(biāo)——門診住院人次比、醫(yī)保外費(fèi)用占比、住院病例增幅、15天/30天再入院率、三級(jí)醫(yī)院收治基層組病例占比、常見高發(fā)病費(fèi)用差異，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指標(biāo)與均值的差異，深入分析原因、強(qiáng)化整改。
例如“門診住院人次比”這一指標(biāo)，反應(yīng)機(jī)構(gòu)N個(gè)門診病例轉(zhuǎn)化為1個(gè)住院病例，如果偏離均值過大，可能存在“拉人頭”住院。根據(jù)2023年醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全國平均門診住院人次比是17.4，合肥市是19.31，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比在5以下，也就是說，全市大概19個(gè)門診病人才有1個(gè)住院病人，而有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不到5個(gè)門診病人即存在1個(gè)住院病人，數(shù)據(jù)顯示出的偏離異常提示值得進(jìn)一步探究背后原因。
再如，“醫(yī)保外費(fèi)用占比”這一指標(biāo)如果某醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離均值過大，提示有向病人轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)可能。雖然這一指標(biāo)并不對(duì)醫(yī)保基金造成損失，但是會(huì)給參保群眾帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同樣值得深究。
此外，數(shù)據(jù)工作組通過數(shù)據(jù)篩查，為基金監(jiān)管提供線索。如藥品追溯碼重復(fù)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、藥店異常結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院異常結(jié)算費(fèi)用的情況等，在數(shù)據(jù)工作組分析下一目了然。
鐘薦華表示，下一步，合肥市將推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾怼肮蚕?、共商、共治”，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂妙A(yù)期，合理配置資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，將不斷完善工作機(jī)制，采取推送數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)、實(shí)地調(diào)研剖析、組織會(huì)商等多種形式，線上、線下相結(jié)合，常態(tài)化開展數(shù)據(jù)公開工作。
數(shù)據(jù)工作“小切口”，建立共治共享新型治理方式
建好、用好醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是充分利用數(shù)據(jù)工作組這個(gè)“小切口”來發(fā)揮數(shù)據(jù)治理效能的必經(jīng)之路。關(guān)于如何建好、用好數(shù)據(jù)工作組，黃心宇表示主要是完善數(shù)據(jù)工作機(jī)制、豐富數(shù)據(jù)公開內(nèi)容、做好數(shù)據(jù)接口的應(yīng)用這三個(gè)方面。
黃心宇強(qiáng)調(diào)，數(shù)據(jù)工作組不同于以往單向公開醫(yī)保數(shù)據(jù)，更強(qiáng)調(diào)的是建立一種共治共享的新型治理方式。數(shù)據(jù)公開的內(nèi)容方面，在前期國家醫(yī)保局的“底稿”基礎(chǔ)上，各地可根據(jù)本地特點(diǎn)，進(jìn)一步完善具有本地特色的數(shù)據(jù)內(nèi)容。公開的內(nèi)容既要亮醫(yī)保的家底，也要亮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家底，讓數(shù)據(jù)清清楚楚，賬目明明白白。
“數(shù)據(jù)工作組曬出的數(shù)據(jù)價(jià)值巨大，應(yīng)該說是醫(yī)保最有價(jià)值的資源?！秉S心宇表示。這些數(shù)據(jù)也有著廣泛的應(yīng)用：(1)引導(dǎo)預(yù)期。通過曬數(shù)據(jù)提高透明度，給足醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，避免不良競(jìng)爭(zhēng)，也避免過度內(nèi)卷;(2)區(qū)分優(yōu)劣。微觀上，使用同樣的指標(biāo)對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，數(shù)據(jù)指標(biāo)成為衡量各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率、管理能力的度量衡，有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確定位、找到差距、彌補(bǔ)不足;更高維度上，數(shù)據(jù)能夠幫助相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)地方醫(yī)療資源配置的短板和不足，提升區(qū)域醫(yī)療資源配置水平;(3)進(jìn)行監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，尤其是形成周期性的數(shù)據(jù)，能夠很容易地去發(fā)現(xiàn)基金“跑冒滴漏”的隱患，為做好基金監(jiān)管提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)線索。
二、醫(yī)保結(jié)算改革進(jìn)行時(shí)，有何目標(biāo)?又該如何改?
2024年以來，國家醫(yī)保局有關(guān)醫(yī)保結(jié)算的改革動(dòng)作頻出，并且在全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上明確將“優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展”作為2025年醫(yī)保工作八大重點(diǎn)之一，其中便包括推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。推進(jìn)“三結(jié)算”改革工作，儼然成為各地2025年的工作重點(diǎn)之一。
有何目標(biāo)?哪些地區(qū)已實(shí)現(xiàn)——
“推進(jìn)即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算和同步結(jié)算改革，是醫(yī)保部門深化改革、強(qiáng)化賦能、自我革命的需要，結(jié)算改革的目標(biāo)、內(nèi)涵和路徑是明確的。”國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君表示。
在即時(shí)結(jié)算方面，核心是最大限度壓縮醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資金運(yùn)營效率。1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》中提出，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
2025年1月1日，安徽省醫(yī)保局率先聯(lián)合財(cái)政部門發(fā)文在全省對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用醫(yī)保基金結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)算改革新模式，從今年開始醫(yī)院每天就能按60%比例收到前一天發(fā)生的住院費(fèi)用醫(yī)保基金。目前，據(jù)安徽省介紹，全省開通即時(shí)結(jié)算醫(yī)院398家，結(jié)算13.19萬人次，撥付醫(yī)?；?.49億元，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋、險(xiǎn)種全覆蓋、醫(yī)院級(jí)別全覆蓋。
其實(shí)，其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門也已開始探索即時(shí)結(jié)算，通過制度創(chuàng)新、技術(shù)賦能和流程優(yōu)化，構(gòu)建了多層次、差異化的即時(shí)結(jié)算體系，大幅縮短了結(jié)算時(shí)間。比如北京構(gòu)建了“預(yù)付+即時(shí)”雙軌結(jié)算體系，探索分類支付機(jī)制，針對(duì)總額預(yù)算管理型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“按月預(yù)付+年度清算”模式，對(duì)非總額預(yù)付機(jī)構(gòu)則依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，推行“即申即結(jié)”實(shí)時(shí)結(jié)算機(jī)制。另外，河北、海南、福建廈門、江蘇鹽城和河南鄭州等地均取得了一定成效。
在直接結(jié)算方面，核心是減少結(jié)算環(huán)節(jié)，加快醫(yī)藥企業(yè)的回款速度。按照全國醫(yī)療保障工作會(huì)議安排，今年全國基本實(shí)現(xiàn)集采藥品的直接結(jié)算，加快推進(jìn)集采醫(yī)用耗材、國談藥品的直接結(jié)算，并且在一些省份開始將醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算延伸到更多的藥品，擴(kuò)大醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款范圍。比如海南省將全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家、省級(jí)集中采購的藥品、醫(yī)用耗材和所采購的創(chuàng)新藥械以及文昌市轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍。
在同步結(jié)算方面，主要通過整合資源和信息共享，促進(jìn)基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善組織等多元保障主體“一站式”查詢、結(jié)算、賠付，有效減少參保群眾“墊資跑腿”，滿足群眾多層次、多元化醫(yī)療保障需求，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷結(jié)算服務(wù)，支持商保公司、慈善組織等降低運(yùn)營成本。2024年11月，國家醫(yī)保局在各類座談會(huì)、調(diào)研會(huì)中多次強(qiáng)調(diào)：要積極推進(jìn)醫(yī)保、商保、慈善等“一站式”同步結(jié)算，多地在進(jìn)行嘗試探索，如上海、浙江、山東、安徽以及遼寧大連、江蘇南京和蘇州等。未來的2-3年間國家醫(yī)保局將全力推進(jìn)這項(xiàng)結(jié)算改革。
1月29日，國家醫(yī)保局官微發(fā)文表示山東煙臺(tái)醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)已經(jīng)開始上線運(yùn)行，煙臺(tái)患者不用先墊醫(yī)療費(fèi)再去找保險(xiǎn)公司理賠，大大便利了患者就醫(yī)報(bào)銷，目前山東省已實(shí)現(xiàn)全省上線，僅2024年度山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民?！耙徽臼浇Y(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬參保人，累計(jì)報(bào)銷13.34億元，真正實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”。
2月10日，安徽省也打通了基本醫(yī)保與“安徽惠民?！钡耐浇Y(jié)算，為完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
可以說，基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算、與商保公司同步結(jié)算的“三結(jié)算”改革真真切切賦能了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、商保公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，讓群眾也從中獲益良多。
醫(yī)保結(jié)算改革怎么改?
王文君指出，推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算改革，一方面要明確責(zé)任，協(xié)同推進(jìn)。央地要協(xié)同，國家醫(yī)保局積極支持各地開展相關(guān)工作，指導(dǎo)貫徹落實(shí)，及時(shí)答疑解惑，組織評(píng)估交流;省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)落實(shí)本省工作，組建專班，明確分工，安排資金，強(qiáng)化保障。部門要協(xié)同，醫(yī)保部門要主動(dòng)做好與財(cái)政、衛(wèi)健、金融、民政等部門以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善組織、醫(yī)藥耗材企業(yè)等機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，充分聽取意見，凝聚改革共識(shí)，確保協(xié)同高效。醫(yī)保部門內(nèi)部要協(xié)同，統(tǒng)籌考慮業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)保行政、經(jīng)辦、信息等多部門共同參與，齊頭并進(jìn)。
另一方面，也需要明確方法，不斷完善。通過健全工作機(jī)制，定期會(huì)商，集中研究重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，及時(shí)找到解決辦法，邊試點(diǎn)，邊總結(jié)，邊評(píng)估，邊完善。注重與現(xiàn)行改革和政策做好銜接，堅(jiān)持深化以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，堅(jiān)持強(qiáng)化基本醫(yī)?！氨；尽钡墓δ芏ㄎ?，統(tǒng)籌發(fā)揮多種形式的補(bǔ)充保障作用。加大宣介，及時(shí)評(píng)估，形成科學(xué)的結(jié)算規(guī)程。地區(qū)之間互學(xué)互鑒，積極打造改革示范點(diǎn)，形成一地試點(diǎn)，多地復(fù)用的良好局面，降低改革成本，加快改革步伐，增強(qiáng)改革成效，推進(jìn)改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、商保公司、慈善組織角度看，積極擁抱改革、堅(jiān)定信心，才能抓住發(fā)展契機(jī)，分享改革紅利，實(shí)現(xiàn)多方共贏的目標(biāo)。正如合肥市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)所言：推行即時(shí)結(jié)算，極大緩解了醫(yī)院墊資壓力，打心眼里覺得這是一個(gè)好舉措;推行直接結(jié)算，有效激發(fā)了藥品耗材配送活力，為患者救治提供了堅(jiān)實(shí)物資保障。國藥中鐵中心醫(yī)院院長(zhǎng)也表示：醫(yī)保數(shù)據(jù)的公開以及醫(yī)保即時(shí)結(jié)算政策讓醫(yī)院可以更好的服務(wù)基層，同時(shí)提升了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力以及醫(yī)療服務(wù)水平，擁抱改革讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了可持續(xù)高質(zhì)量的發(fā)展。
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