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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程)通知，宣布2025年1月1日起，對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的支付資格進(jìn)行“駕照式”管理開始全面落地。
2024年9月，醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，宣告開始建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度。醫(yī)保局副局長顏清輝表示，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，能有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。在這一背景下，國家醫(yī)保局借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”。
而經(jīng)辦規(guī)程的出爐意味著這一規(guī)則進(jìn)一步落地。
記分制管理將這樣落地
在國家醫(yī)保局去年9月發(fā)布的文件中表示，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員行為涉及違規(guī)，醫(yī)保將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分，相對較輕的問題記1～3分，重一點記4～6分，更嚴(yán)重的記7～9分，最嚴(yán)重的將記10～12分，甚至有可能一次性記滿12分。
在經(jīng)辦規(guī)程中則對如何扣分進(jìn)行了細(xì)化，文件明確，對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
此外， 在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。擔(dān)任多家定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點零售藥店記分應(yīng)累積計算。
根據(jù)分?jǐn)?shù)積累情況，相關(guān)責(zé)任人員記分累計未達(dá)到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況。
相關(guān)責(zé)任人員記分累計達(dá)到9分，未達(dá)12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實施細(xì)則，視情節(jié)輕重暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個月。
相關(guān)責(zé)任人員記分達(dá)到12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
扣分可修復(fù)，表現(xiàn)好可獲評“醫(yī)保好醫(yī)師”
被扣分后還可以修復(fù)，經(jīng)辦規(guī)程明確：相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，根據(jù)實施細(xì)則對相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
此外，相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，原則上10個工作日內(nèi)進(jìn)行評估并將結(jié)果告知該定點醫(yī)藥機構(gòu)。具體時限可由各地自行確定。
通過評估的，恢復(fù)相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算;終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
為了更好對醫(yī)務(wù)人員強化此意識，文件對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、基金使用效率高，且無醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的相關(guān)人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵，并鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將其與個人績效考核掛鉤。
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