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2024年9月10日，國家醫(yī)療保障局局長章軻在國務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會上，就健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系工作做了詳細(xì)解答，明確“1”是要構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力;“3”是要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系;“N”為引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。
12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，會議明確了2025年醫(yī)保工作的重點(diǎn)方向，將健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求排在工作前列，再次明確要構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。
12月23日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會信息化與大數(shù)據(jù)專業(yè)委員會(以下簡稱大數(shù)據(jù)專委會)第一次會員代表大會暨“數(shù)據(jù)賦能構(gòu)建1+3+N多層次醫(yī)療保障體系新格局”研討會在北京舉行，作為首個國家級信息化與大數(shù)據(jù)專委會，匯集各方專業(yè)力量，在今后將能更好指導(dǎo)各地開展信息化與大數(shù)據(jù)建設(shè)相關(guān)工作。在“數(shù)據(jù)賦能構(gòu)建1+3+N多層次醫(yī)療保障體系新格局”研討會上，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波指出，醫(yī)保的數(shù)據(jù)賦能需要建設(shè)強(qiáng)大底座，即要建設(shè)醫(yī)保部門強(qiáng)大的信息網(wǎng)絡(luò)平臺和強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)中臺，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供更加強(qiáng)大的支撐保障和服務(wù)能力。
為何要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系?
從政府部門、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、人民群眾三方主體看，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的原因歸根結(jié)底就是有需求：
一是醫(yī)保基金逐漸承壓，需要注入商保力量。從近幾年國家醫(yī)保局公布的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)看，我國醫(yī)?；鸬幕久娉尸F(xiàn)良性、健康、可持續(xù)的狀態(tài)。不過，不可忽視的一點(diǎn)是2023年醫(yī)?；鹂傊С鲈鏊偈墙鼛啄曜羁斓囊荒?，也是過往5年中，居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)余最低的一年，說明我國居民醫(yī)保進(jìn)入到緊平衡時代，此外，另一個數(shù)字也值得深入思考，我國參保人的住院率首次突破了20%大關(guān)，再加上我國經(jīng)濟(jì)受疫情影響，部分群眾在參保繳費(fèi)上也開始出現(xiàn)明顯的“投機(jī)性”參保行為甚至直接斷保。
同時，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，?；镜谋Ｕ纤揭苍诓粩嗵岣?，比如，逐步提升職工和居民的報(bào)銷比例，有數(shù)據(jù)顯示，2021年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別達(dá)到了84.4%和69.3%。除了對報(bào)銷比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)增外，保障范圍還在不斷擴(kuò)大，比如從2017年開始，每年動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，將一些新藥、價格昂貴的靶向藥、罕見病用藥、創(chuàng)新藥納入到報(bào)銷范圍，至今累計(jì)將835種藥品新增進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄。
因此，在醫(yī)?；鹬饾u承壓的背景下，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)資金來共同保障群眾就醫(yī)報(bào)銷需求是非常關(guān)鍵的一步。
二是群眾對健康險(xiǎn)存在購買需求。我國基本醫(yī)保制度從建設(shè)起就始終秉持“?；尽钡脑瓌t，由于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，必須高性價比使用，因此，對于部分群眾或者小眾群體的高端/高價值醫(yī)療需求難以滿足。比如，2024年醫(yī)保目錄調(diào)整中，四款CAR-T產(chǎn)品都未能進(jìn)入醫(yī)保，這已是第四年無緣醫(yī)保談判桌，原因就在于此種療法年治療費(fèi)用動輒百萬，已遠(yuǎn)超“?；尽钡姆懂牎?
對于此類的高端醫(yī)療需求，北京大學(xué)公共政策研究中心副主任江濱認(rèn)為需要商保進(jìn)行補(bǔ)位，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系中“N”的重要組成部分，正是創(chuàng)新療法支付的發(fā)展方向。江濱認(rèn)為，只有“N”的作用得到充分發(fā)揮，基本醫(yī)療保障的局限性才有可能被打破。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前在市場上大火的惠民保產(chǎn)品也已經(jīng)逐步將保障責(zé)任拓展至高端醫(yī)療產(chǎn)品。
除了高端醫(yī)療需求外，其實(shí)有不少患有重特大疾病的患者經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，仍需要自付一定的費(fèi)用，少則幾千，多則數(shù)萬元，這也是群眾對健康險(xiǎn)有強(qiáng)烈需求的一個重大原因。據(jù)行業(yè)內(nèi)專家講，健康險(xiǎn)始終都是人們訴求最強(qiáng)烈的險(xiǎn)種，在未來，商業(yè)健康險(xiǎn)將會有更廣闊的天空，尤其在人口老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，長期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)化也是一個發(fā)展的重點(diǎn)方向。
三是健康險(xiǎn)行業(yè)需要高質(zhì)量發(fā)展。長期以來,“叫好不叫座”“活力不足”“存在感不強(qiáng)”等標(biāo)簽始終圍繞商業(yè)健康險(xiǎn)，相當(dāng)一部分人群認(rèn)為健康險(xiǎn)是壽險(xiǎn)的附屬品，尤其在2008年之前，健康險(xiǎn)普遍被作為壽險(xiǎn)的附屬品進(jìn)行經(jīng)營管理，重疾險(xiǎn)就是在此種思想下誕生的。進(jìn)入21世紀(jì)后，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接日益緊密，保險(xiǎn)公司開始探索與醫(yī)保部門合作，共同推動醫(yī)療保障體系的完善。在一系列政策的推動下，保險(xiǎn)公司不斷創(chuàng)新產(chǎn)品，如推出惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等爆款產(chǎn)品，進(jìn)一步豐富了商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品線。
不過，從披露數(shù)據(jù)看，目前我國商業(yè)健康險(xiǎn)市場規(guī)模還未能突破萬億大關(guān)。2013-2023年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)整體保費(fèi)收入規(guī)模由1123億元提升至9035億元，復(fù)合增長率23%。據(jù)行業(yè)交流數(shù)據(jù)，截至2024年10月底，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模已達(dá)8739億元，同比增速為8.45%。不少業(yè)內(nèi)人士表明，2024年很可能也難以突破萬億大關(guān)。
從保險(xiǎn)深度和密度看，2022年我國健康保險(xiǎn)深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%。2023年我國健康保險(xiǎn)密度為640.93元/人，日本、德國一般在3000-4000元/人，美國超過1.6萬元/人。說明我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場規(guī)模還有較大的發(fā)展空間。
隨著人民群眾健康需求日益增長，加之國家醫(yī)保局大力支持賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，可以預(yù)見我國商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模將再次迎來爆發(fā)期，但必須需要解決商保產(chǎn)品單一、數(shù)據(jù)共享機(jī)制不完善、營銷核保成本較高等問題。
如何推進(jìn)商保與基本醫(yī)保銜接?
2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會，會上明確表示要積極賦能商保加快發(fā)展，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，那么在醫(yī)保、群眾、行業(yè)均有需求的背景下，如何推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保更好銜接?
從目前保障現(xiàn)狀看，現(xiàn)行醫(yī)保政策下不同群體保障缺口是不同的，商保要補(bǔ)齊的保障缺口并不一樣，需要醫(yī)保部門歸集海量數(shù)據(jù)來支撐商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)。最簡單的例子就是由于經(jīng)濟(jì)水平差異以及消費(fèi)習(xí)慣的不同，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工所需要的保障并不完全一致，更不用說普通群體與殘疾人、罕見病等特殊群體之間就醫(yī)需求的區(qū)別。因此，補(bǔ)齊不同群體保障缺口的前提是認(rèn)清楚缺口在哪，這正是醫(yī)保大數(shù)據(jù)精細(xì)化使用的方向。國家醫(yī)保局醫(yī)保信息化平臺和標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)全面應(yīng)用，為基本醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)互通共享奠定扎實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)，大數(shù)據(jù)專委會的成立更是為打通數(shù)據(jù)壁壘提供了堅(jiān)實(shí)的人才專家資源。
數(shù)智賦能作為推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的重要途徑，數(shù)智技術(shù)作為新質(zhì)生產(chǎn)力的新要素新內(nèi)涵已展現(xiàn)出蓬勃生命力。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2023年數(shù)字經(jīng)濟(jì)規(guī)模達(dá)到53.9萬億元，較上年增長3.7萬億元，數(shù)字經(jīng)濟(jì)占GDP比重達(dá)到42.8%。在大數(shù)據(jù)專委會成立大會上，黃華波指出：“數(shù)智賦能是健全多層次醫(yī)療保障體系的必由之路，以智慧醫(yī)保為抓手才能有效應(yīng)對重大風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)?！?
目前，全國醫(yī)保信息平臺已覆蓋13.3億參保群眾，日均歸集18.5萬億條數(shù)據(jù)，已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、醫(yī)保數(shù)據(jù)的歸集匯總以及結(jié)算環(huán)節(jié)的全程記錄。這筆寶藏的數(shù)據(jù)資源，不僅為醫(yī)保改革管理服務(wù)提質(zhì)增效，也為多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建和完善增添助，賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品精算、投保核保、理賠結(jié)算以及商保反欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制。以惠民保為例，大多地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與商?！耙徽臼浇Y(jié)算”、“秒結(jié)算”。
同時，我國各商保產(chǎn)品間藥品保障范圍差異較大，而且保障責(zé)任不統(tǒng)一也帶來理賠不便等問題，借助醫(yī)保大數(shù)據(jù)，能加快制定“商保目錄”(即丙類藥品目錄)，可進(jìn)一步發(fā)揮商保在醫(yī)療資源配置中的作用，滿足更加高端的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保甲類、乙類藥品目錄的互補(bǔ)。不過，需要考慮的是如何才能確保商保目錄科學(xué)合理，其遴選標(biāo)準(zhǔn)如何、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的側(cè)重點(diǎn)如何把握、借鑒基本醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判方式有哪些注意點(diǎn)等，都關(guān)系到商保目錄的“口碑”。
“雙平臺一通道”能解決什么問題?
2024年12月3日，浙江省醫(yī)保局在杭州召開醫(yī)?！耙蝗艘粰n”“雙平臺一通道”現(xiàn)場推進(jìn)會。其實(shí)，“雙平臺一通道”模式最早在湖北孝感市落地使用，隨后，上海市和浙江省也對該模式進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐。國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇也在其發(fā)表在中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志中的文章表示，“雙平臺一通道”模式既解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。
那么，何為“雙平臺一通道”?如何打破數(shù)據(jù)孤島?
“雙平臺”指的是醫(yī)療保障信息平臺和商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)平臺，“一通道”指的是信息交換通道，這是基于國家醫(yī)保局提出的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)思路，由浙江智慧醫(yī)保平臺與上海保險(xiǎn)交易所搭建的商保快速理賠平臺合作，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)“雙平臺一通道”場景應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)的無縫銜接，旨在推動醫(yī)療費(fèi)用“3+N”報(bào)銷結(jié)算“一件事”集成改革，以“數(shù)據(jù)跑路”代替“百姓跑腿”。
具體來看，在結(jié)算流程上，由商保用戶向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起就診購藥結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將就診購藥信息上傳至醫(yī)保信息平臺，商業(yè)保險(xiǎn)綜合服務(wù)平臺接收到醫(yī)保信息平臺的信息后，向其返回商保理賠結(jié)算結(jié)果，醫(yī)保信息平臺又將此信息返回給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)而完成醫(yī)保商保的直接結(jié)算，從而達(dá)到醫(yī)保部門、商保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員四方共贏的目的。
黃華波在杭州推進(jìn)會上表示試點(diǎn)地區(qū)要按照“兩結(jié)合三賦能”工作要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)相關(guān)工作，可以預(yù)見在未來將會有更多地區(qū)加入“雙平臺一通道”模式的應(yīng)用實(shí)踐中去。
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