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如何在保護患者隱私的同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效共享和利用，是一個重大挑戰(zhàn)。
國家醫(yī)保局于2024年12月1日在江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院正式啟動醫(yī)保影像云共享路徑，旨在通過醫(yī)療影像資料的云端存儲與共享，實現(xiàn)患者可便捷閱讀本人檢查資料、同行可跨地區(qū)跨機構調閱檢查資料、醫(yī)保部門可核查已上傳的檢查資料。
啟動醫(yī)保影像云路徑是有效防范影像學造假騙保的重要手段。2024年9月官方通報的無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案中的涉事醫(yī)院原為醫(yī)保定點單位，被舉報其存在影像號缺失、影像與病歷無法對應等行為以騙取醫(yī)療保險，甚而通過偽造、刪除影像數(shù)據(jù)等惡意對抗調查，造成醫(yī)?；鸫罅繐p失。
通過醫(yī)保影像云共享路徑，醫(yī)保部門可隨時核查醫(yī)療機構的檢查項目及結果的真實性，避免發(fā)生重復使用檢查影像、虛增檢查項目等騙取醫(yī)?；鸬牟划斝袨?，從而保障醫(yī)保基金安全，維護參保人員的合法權益。
利益主體構成及優(yōu)勢分析
患者是醫(yī)保影像云共享的直接受益者?；颊呓涍^傳統(tǒng)影像學檢查后需要等待膠片打印出來再到門診就診，而醫(yī)保影像云共享的實時上傳功能將大幅度縮短患者不必要的等候時間，加快就醫(yī)流程。此外，傳統(tǒng)實體膠片只能承載10%左右的影像信息，而醫(yī)保影像云共享平臺不僅能夠存儲全量無損壓縮的醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，還集成了患者歷次的檢查報告、會診建議等豐富信息，患者無需因就診的醫(yī)療機構甚至科室不同而被迫進行不必要的重復檢查，有效節(jié)省診療時間，也減少“閱片費”“互認費”等不合理費用的出現(xiàn)，避免多次檢查對身體的潛在損傷。同時患者還可以通過云端隨時查閱上傳的影像資料，便于自我健康管理和后續(xù)治療。
醫(yī)療機構是醫(yī)保影像云共享的關鍵使用者和數(shù)據(jù)提供者。影像數(shù)據(jù)占醫(yī)院數(shù)據(jù)總量的80%至90%，且每個患者檢查的圖像數(shù)量往往達到數(shù)千張，因此利用醫(yī)保影像云共享平臺可以減少傳統(tǒng)膠片的物理存儲空間，降低膠片采購和運營維修成本。醫(yī)護人員在云端直接調取患者此前所拍的影像，且可任意放大、縮小各個方位的影像，進而對病情進行動態(tài)化、精確化分析，提高診療效率和質量。但現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)療機構仍以經濟作為考核指標，影像互通可能會影響醫(yī)院營收和績效考核，尤其部分二級及以上的醫(yī)院顧慮如果實現(xiàn)了影像資料共享，醫(yī)院流失患者的可能性會增加，同時既往的設備優(yōu)勢將不復存在，醫(yī)院效益會減少，因此積極性不高。
醫(yī)保部門是醫(yī)保影像云共享的推動者和監(jiān)管者。醫(yī)保影像云共享使得醫(yī)生可以更加便捷、準確地獲取患者的醫(yī)療影像資料，減少診療過程中不合理、不必要檢查，從而提高醫(yī)?；鹗褂眯?。同時醫(yī)保部門通過對云端上的數(shù)據(jù)有效識別并依法查處醫(yī)?；鹗褂眠^程中的不當行為，確保醫(yī)保基金合理、合法、安全使用。
商業(yè)保險公司是醫(yī)保影像云共享的潛在受益者。商業(yè)保險公司不盡掌握投保人生病就醫(yī)的真實狀況，需要付出大量成本進行核驗，而醫(yī)保影像云共享路徑的啟動，使商保公司獲得更全面、更準確的醫(yī)療影像資料。同時，醫(yī)保影像云共享為商業(yè)保險公司提供了豐富的數(shù)據(jù)支持，協(xié)助打通其在產品設計、定價、風險控制和市場擴展等關鍵環(huán)節(jié)的諸多堵點，進而提高商保產品的可支付性和公眾接受度。商業(yè)公司可基于醫(yī)療影像數(shù)據(jù)分析市場需求，進而優(yōu)化業(yè)務布局，開發(fā)滿足客戶需求的健康管理、疾病預防等商品和服務，有助于拓展業(yè)務領域，實現(xiàn)經營質量、盈利能力、運營效率的穩(wěn)步提升。
啟動醫(yī)保影像云共享路徑下風險探析
如何在保護患者隱私的同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效共享和利用，是一個重大挑戰(zhàn)。啟動醫(yī)保影像云共享路徑涉及大量患者的個人隱私或高度敏感信息，包括個人身份、參保情況、病情病史、診斷結果等。這些數(shù)據(jù)一旦未經脫敏直接流出，將會對患者的隱私權造成嚴重侵害。此外，當患者的醫(yī)保影像數(shù)據(jù)被存儲在醫(yī)保影像云共享平臺后，患者無從知曉他人以何種身份、何種緣由對其個人數(shù)據(jù)進行訪問甚至利用，這種信息的不對稱以及使用的不透明加劇患者“不愿”“不敢”進行醫(yī)保影像數(shù)據(jù)共享。
在醫(yī)保影像數(shù)據(jù)傳輸共享的過程中，由于網絡攻擊、數(shù)據(jù)攔截以及不安全的通信協(xié)議等問題，參保人員的相關數(shù)據(jù)往往面臨被竊取和篡改的風險。同時醫(yī)保影像云共享的核心是將醫(yī)療機構的影像數(shù)據(jù)集中存儲再進行共享，加之平臺建設尚未成熟，技術漏洞和安全挑戰(zhàn)仍然存在，因此這種集中化的處理方式使得醫(yī)保影像數(shù)據(jù)更容易被非法獲取，同時也增加了數(shù)據(jù)泄露被濫用的可能性。
此外，目前我國沒有出臺關于醫(yī)學檢查結果互認相關的法律法規(guī)和制度，醫(yī)療機構沒有得到相關的法律支持和制度保障，實施檢查結果互認意味著需要面臨更多的潛在風險，由于病情變化的不可預測性，既往檢查檢驗結果確實也存在多種不適用于互認的情形。而一旦出現(xiàn)因互認引起的醫(yī)療糾紛，目前難以明確界定主要責任是由患方、患方當前就醫(yī)機構還是出具檢查檢驗報告的醫(yī)療機構來承擔，“檢查結果互認”勢必會成為相互推諉的借口，引發(fā)權責混亂。
啟動醫(yī)保影像云共享路徑下風險防范之對策
1.將醫(yī)保影像數(shù)據(jù)保護納入法治軌道，加強數(shù)據(jù)管理與監(jiān)督。
法規(guī)框架應明確規(guī)定醫(yī)保影像數(shù)據(jù)的獲取、使用、存儲、傳輸、主體權限、責任分配等具體規(guī)范，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)有法可依。
同時醫(yī)療機構、商保公司在實際利用醫(yī)療數(shù)據(jù)過程中應增加透明度，依法公開其參與醫(yī)保影像數(shù)據(jù)共享與使用的目的、范圍、方式、主體資質，并為有關部門及社會公眾對其數(shù)據(jù)使用情況進行監(jiān)管提供便利。
此外，作為醫(yī)保影像數(shù)據(jù)云共享平臺管理者的國家醫(yī)保局應聯(lián)合地方醫(yī)保部門加強管理，對各類公私主體收集、存儲、處理、轉讓的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息等行為進行監(jiān)管，并出臺相應政策保障數(shù)據(jù)共享工作穩(wěn)步推進。
2.搭建醫(yī)保影像數(shù)據(jù)分類、分級體系，提高數(shù)據(jù)利用門檻。
首先，建立明確的數(shù)據(jù)分類體系。界定哪些數(shù)據(jù)可收集、使用和共享，哪些屬于需嚴格保護的個人隱私或高度敏感信息，以防止數(shù)據(jù)泄露或濫用，保護患者的隱私權和信息安全。
其次，根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和敏感程度將其分為不同等級。例如患者的個人身份信息、病歷記錄和診斷結果被視為高度敏感數(shù)據(jù)，需要最高級別的保護。而一般的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)和行政管理數(shù)據(jù)則可歸為低敏感數(shù)據(jù)，保護級別相對較低。
最后，根據(jù)不同的數(shù)據(jù)敏感等級，制定相應的保護措施。對于高度敏感數(shù)據(jù)，應當進行強加密處理，只有擁有正確解密密鑰的用戶才能訪問原始數(shù)據(jù)，并采取嚴格的訪問控制和實時監(jiān)控等配套措施;對于低敏感數(shù)據(jù)，則采用基本的加密和訪問控制手段。數(shù)據(jù)分級保護還需具備動態(tài)調整機制，要能夠根據(jù)數(shù)據(jù)使用環(huán)境和安全威脅的變化，靈活調整保護級別和措施，確保數(shù)據(jù)始終處于安全狀態(tài)。
3.建立醫(yī)保影像數(shù)據(jù)訪問、使用留痕機制，落實責任追溯制度。
為了降低患者隱私泄露的風險，醫(yī)保影像云共享平臺的所有用戶需通過實名制認證，確保用戶身份的真實性、完整性和可追溯性。在云端上進行醫(yī)保影像數(shù)據(jù)的上傳與下載可通過增加接診醫(yī)生、商保公司法定代表人電子簽名或指紋識別的操作程序加以防范。
醫(yī)保影像數(shù)據(jù)的使用必須經過嚴格的審批流程，確保數(shù)據(jù)的合法合規(guī)使用。此外，云端應當自動、準確、詳細記錄用戶對數(shù)據(jù)的所有訪問和操作行為，包括但不限于數(shù)據(jù)查詢、下載、修改以及刪除等，并在此基礎上形成操作日志實時反饋給醫(yī)保部門，主要包括用戶ID、IP地址、操作時間、操作類型、操作對象及操作結果等詳細信息，確保能夠追蹤到醫(yī)保影像數(shù)據(jù)的流向和使用情況。一旦數(shù)據(jù)出錯引發(fā)醫(yī)療糾紛，能夠迅速定位到出錯的環(huán)節(jié)，為界定責任主體、明確權責歸屬提供事實依據(jù)，從而更好地維護患者的合法權益。
4.提升不同醫(yī)療機構影像結果同質化水平，調動數(shù)據(jù)互認積極性。
不同醫(yī)療機構影像設備、檢查技術和數(shù)據(jù)格式存在差異，因此啟動醫(yī)保影像云共享路徑應當統(tǒng)一醫(yī)療機構信息系統(tǒng)上傳路徑、標準化業(yè)務質控及互認規(guī)則等，確保醫(yī)療影像資料的一致性、準確性、完整性和可比性，有利于降低前期數(shù)據(jù)整合校準、后期數(shù)據(jù)分析利用的難度，為醫(yī)生接診跨科室、跨地域就醫(yī)的患者提供便利，能夠以高清無損的方式實時查看原始檢查檢驗結果，從而確保診療質量。
醫(yī)保影像數(shù)據(jù)實現(xiàn)互認可能會減少醫(yī)院的收入和病人出現(xiàn)流失，從而不能很好地保證醫(yī)生憑技術獲得合理的收入，醫(yī)生難免在落實檢驗結果互認上的積極性、主動性、自覺性不高。因此醫(yī)院加強培訓和宣傳，提高醫(yī)生對影像互通的認知和接受度，同時合理調整醫(yī)保支付政策和醫(yī)院收入分配機制，例如建立公益性為導向的績效分配制度，將檢查檢驗結果互認率與個人評優(yōu)評先、薪酬水平掛鉤，同時對醫(yī)生經提醒應調閱不調閱、邊互認邊開單等行為，予以通報、約談等。
5.加大醫(yī)保影像數(shù)據(jù)濫用行為的查處和懲罰力度，保障醫(yī)?；鸢踩?。
醫(yī)保部門應當與公安、司法等部門建立合作機制，對云端中的醫(yī)保影像數(shù)據(jù)情況進行深度挖掘和分析，從而識別出可能存在濫用醫(yī)保影像數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐行為，一經查證屬實立即依法予以懲處。同時通過媒體、官方網站等渠道，定期公布醫(yī)保影像數(shù)據(jù)濫用行為的查處結果，形成有效的震懾作用。
醫(yī)療機構和商保公司可以針對本單位發(fā)展實際，建立醫(yī)保影像云共享合規(guī)性負面清單，確保相關從業(yè)人員及時了解掌握違規(guī)違法問題情況，主動規(guī)避問題。對于違規(guī)者，根據(jù)情節(jié)嚴重程度處以不同的處罰，甚至可直接進行通報并采取行業(yè)禁入措施。
參保人員作為自身醫(yī)療數(shù)據(jù)的第一責任人，應當明確自身權利和義務。對其組織、參與醫(yī)保影像數(shù)據(jù)濫用以騙取醫(yī)保基金或者提供便利條件的，應當依法追究責任，并將其不法行為納入個人信用記錄，在一定期限內限制其參與醫(yī)保相關活動或享受相關待遇，具體限制時間可根據(jù)情節(jié)惡劣程度和違法金額的大小而定。
在醫(yī)療領域，患者的影像資料不僅是疾病診斷、醫(yī)學留證的寶貴資源，更是推動醫(yī)學交流、促進學術進步的關鍵。醫(yī)保影像云共享平臺的建設和使用涉及多方主體的利益，具有減輕患者負擔、提升診療效率、加強醫(yī)保監(jiān)管、推動醫(yī)療信息化等多重意義，但在實際實施過程中也伴隨著患者隱私保護、數(shù)據(jù)篡改濫用、法律權責歸屬等風險。因此，在啟動醫(yī)保影像云共享路徑的過程中，應當充分考慮這些風險，并采取相應的措施加以應對，進一步優(yōu)化患者就醫(yī)體驗、提升醫(yī)院診療效率、保障醫(yī)?；鸢踩?，進而推動醫(yī)保影像云共享路徑的建設和發(fā)展。
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