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跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算讓眾多參保人感受到了便捷、高效的異地就醫(yī)體驗(yàn)。隨著政策逐步推進(jìn)，對(duì)于參保人在異地就醫(yī)期間遇到的一些疑問或困難，特別是結(jié)算時(shí)的一些報(bào)錯(cuò)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)夠還需分析具體原因并進(jìn)一步完善解決。
一、當(dāng)調(diào)取參保人信息報(bào)錯(cuò)
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的出發(fā)點(diǎn)，是讓參保人就醫(yī)時(shí)不用墊資付費(fèi)，不再為報(bào)銷就醫(yī)費(fèi)用往返于參保地和就醫(yī)地之間。但在實(shí)際工作中，依然有可能出現(xiàn)一些問題導(dǎo)致參保人無(wú)法實(shí)時(shí)結(jié)算。此時(shí)，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口結(jié)算人員和醫(yī)保經(jīng)辦部門可以根據(jù)提示信息，分析如下幾方面原因。
(一)調(diào)取備案信息報(bào)錯(cuò)
參保人自述備案成功但系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，提示“調(diào)取異地參保信息失敗，請(qǐng)聯(lián)系參保地解決”。出現(xiàn)上述情況，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先排查本院信息系統(tǒng)故障，同時(shí)留存參保人信息。要特別提示的是，在未查清原因前隨意解釋極易引發(fā)參保人投訴。排除本院故障后，如備案過期或仍然無(wú)法調(diào)取備案信息，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人需重新備案。
如果參保人備案年份較早，備案信息未上傳國(guó)家平臺(tái)，僅能用于手工報(bào)銷。若因此不能享受異地直接結(jié)算待遇，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要告知參保人重新備案。需要專門提醒的是，如參保地、參保險(xiǎn)種及參保關(guān)系發(fā)生變化時(shí)，參保人須重新辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。目前，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App不支持參保人在重新備案時(shí)選擇同一統(tǒng)籌區(qū)。以北京市為例，當(dāng)上述情況發(fā)生時(shí)，參保人需在北京市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)上取消備案后，再次申請(qǐng)備案;或在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App上先備案到目標(biāo)就醫(yī)地以外的統(tǒng)籌區(qū)，再申請(qǐng)備案到目標(biāo)就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)。當(dāng)然，參保人也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門現(xiàn)場(chǎng)辦理備案。
(二)參保狀態(tài)異常
若系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示“存在繳費(fèi)中斷”“存在欠費(fèi)”等關(guān)于參保狀態(tài)異常的信息，報(bào)錯(cuò)的主要原因?yàn)閰⒈Ｈ酸t(yī)保斷繳或欠費(fèi)。此時(shí)，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確告知參保人咨詢參保地。參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)核實(shí)參保人的繳費(fèi)記錄和待遇狀態(tài)，若確實(shí)存在斷繳情況，應(yīng)如實(shí)告知參保人并提醒其盡快補(bǔ)繳，同時(shí)告知參保人欠費(fèi)期間醫(yī)療費(fèi)用能否補(bǔ)報(bào)，何時(shí)可享受直接結(jié)算待遇等相關(guān)政策。
(三)在院狀態(tài)
根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮y(tǒng)籌區(qū)另有規(guī)定的從其規(guī)定。若系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示“已入院，不能門診結(jié)算”“住院期間，不允許普通門診(門診慢特病)結(jié)算”“在院狀態(tài)”等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法為參保人進(jìn)行門診/門診慢特病直接結(jié)算。
此時(shí)，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)情況。參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)參保人在院情況后，協(xié)助參保人聯(lián)系辦理就醫(yī)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核實(shí)情況并做進(jìn)一步處理。
二、當(dāng)個(gè)人賬戶金額使用異常
門診共濟(jì)改革不僅便捷了參保人的就診過程，同時(shí)對(duì)提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒍糁苽€(gè)人賬戶使用亂象、發(fā)揮醫(yī)保兜底保障功能起到了重要作用。但在異地就醫(yī)結(jié)算過程中，可能出現(xiàn)參保人個(gè)人賬戶資金無(wú)法使用或明細(xì)異常的情況，醫(yī)保經(jīng)辦部門可以從以下幾個(gè)方面分析問題原因。
(一)共濟(jì)成員使用或手工報(bào)銷抵扣
總結(jié)與個(gè)人賬戶金額相關(guān)的投訴案件，主要原因集中在參保人對(duì)個(gè)人賬戶共濟(jì)的家庭成員使用情況，或存在手工報(bào)銷抵扣情況并不知情。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)查詢參保人的個(gè)人賬戶明細(xì)，如出現(xiàn)非本人的交易記錄，告知參保人可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App—個(gè)人賬戶明細(xì)查詢?cè)斍?，并與共濟(jì)人核實(shí)使用情況;如參保人個(gè)人賬戶明細(xì)均為本人交易記錄，參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)與參保人核對(duì)手工報(bào)銷的具體情況，協(xié)助參保人對(duì)賬。
(二)親情賬戶與共濟(jì)賬戶混淆
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到參保人反映“為什么我綁定了親情賬戶，錢卻用不了”等問題。以北京市為例，主要原因?yàn)閰⒈Ｈ嘶煜擞H情賬戶與共濟(jì)賬戶。參保人通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App綁定“親情賬戶”，只能實(shí)現(xiàn)用醫(yī)保電子憑證幫家人掛號(hào)、結(jié)算、查詢就醫(yī)記錄等功能，并不能直接使用共濟(jì)賬戶。必須要完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)授權(quán)后，才能給家人使用共濟(jì)賬戶。醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對(duì)親情賬戶與共濟(jì)賬戶的宣傳，引導(dǎo)有需要的參保人準(zhǔn)確授權(quán)。
三、當(dāng)參保人認(rèn)為待遇結(jié)算出現(xiàn)錯(cuò)誤
除上述問題外，參保人享受待遇與參保待遇不符也是跨省異地就醫(yī)過程中經(jīng)常遇到的問題。醫(yī)保經(jīng)辦部門在排除參保人繳費(fèi)異常這一情況后，可以分析考慮或存在以下幾方面原因。
(一)靈活就業(yè)等待期
以北京市為例，首次參保的靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇等待期為6個(gè)月，即使正常繳費(fèi)，等待期內(nèi)也無(wú)法享受醫(yī)保待遇。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遇到參保人反映正常繳費(fèi)且已過起付線但未享受醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，要優(yōu)先考慮這一原因，引導(dǎo)參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)待遇情況。
(二)門診慢特病結(jié)算錯(cuò)誤
在門診慢特病結(jié)算過程中，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常會(huì)遇到如下情況：參保人反映自己辦理了異地門診慢特病，但院端調(diào)取不到其慢特病身份;參保人未提前告知其門診慢特病身份，直接按普通門診結(jié)算，未享受門診慢特病報(bào)銷待遇。建議接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化結(jié)算流程，在讀取醫(yī)?？〞r(shí)，除顯示“正常醫(yī)保讀卡”外，還應(yīng)提示“獲取異地慢特病身份”。這種模式的優(yōu)勢(shì)在于：一是便于將已經(jīng)辦理異地門診慢特病而在院端未顯示的報(bào)錯(cuò)信息展示給參保人，便于醫(yī)院和參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門溝通交流、修正備案信息;二是方便了結(jié)算人員與參保人確認(rèn)慢特病病種，減少退費(fèi)重結(jié);三是不會(huì)影響未辦理門診慢特病的參保人正常讀卡結(jié)算，提高結(jié)算效率及參保人滿意度。
(三)險(xiǎn)種結(jié)算錯(cuò)誤
以北京市為例，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地直接結(jié)算工作已全面推開，但生育保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。在操作過程中，有可能發(fā)生由于參保人及異地接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不了解北京市生育保險(xiǎn)報(bào)銷政策及流程，本該全額墊付返回北京市手工報(bào)銷的生育保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，影響了參保人的報(bào)銷待遇。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到此類投訴時(shí)，應(yīng)告知參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門確認(rèn)異地生育待遇結(jié)算方式后，協(xié)助處理。
(四)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)維護(hù)錯(cuò)誤
集采/國(guó)談藥品限價(jià)維護(hù)錯(cuò)誤、中藥配方顆粒先行支付比例維護(hù)錯(cuò)誤等，也會(huì)導(dǎo)致參保人醫(yī)保報(bào)銷待遇不正確。在就醫(yī)地調(diào)整藥品目錄的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)此類信息系統(tǒng)維護(hù)錯(cuò)誤。
參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門通過查詢參保人歷史交易明細(xì)、明確原因后，要及時(shí)通知接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善信息系統(tǒng)。在此過程中，參保地經(jīng)辦部門應(yīng)留存參保人信息，與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門及接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切溝通，并對(duì)參保人耐心解釋相關(guān)情況。待接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)完善后，及時(shí)聯(lián)系參保人重新結(jié)算。
四、其他原因的信息報(bào)錯(cuò)
隨著國(guó)家跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算工作持續(xù)推進(jìn)，各參保地的相關(guān)政策和結(jié)算流程不斷優(yōu)化，在進(jìn)一步方便參保人的同時(shí)，也給各地醫(yī)保信息平臺(tái)的維護(hù)帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。實(shí)際操作過程中，如果遇到平臺(tái)系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，醫(yī)保經(jīng)辦部門需針對(duì)報(bào)錯(cuò)提示逐步核實(shí)，排查原因。
(一)參保地未及時(shí)更新異地接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息
遇到結(jié)算系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，如“沒有查詢到醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息”“獲取醫(yī)院編碼失敗”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不存在”等情況，參保地未及時(shí)下載更新異地接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息是報(bào)錯(cuò)的主要原因。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦部門，由其協(xié)助聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門，及時(shí)更新信息后為參保人完成結(jié)算。
(二)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算流程錯(cuò)誤
因病情緊急，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常存在先將參保人收入院，后補(bǔ)辦住院登記的情況。在入院后至補(bǔ)辦住院登記期間，如發(fā)生門急診費(fèi)用的退費(fèi)重結(jié)，就會(huì)在出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)提示“住院期間產(chǎn)生門診費(fèi)用”而導(dǎo)致住院費(fèi)用直接結(jié)算失效。發(fā)生上述情況，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重結(jié)的門診費(fèi)用進(jìn)行退費(fèi)操作后，住院費(fèi)用即可正常結(jié)算。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范結(jié)算流程、加強(qiáng)培訓(xùn)，確保結(jié)算人員熟悉流程，避免上述情況發(fā)生。
(三)參保地基本信息維護(hù)錯(cuò)誤或結(jié)算規(guī)則限制
結(jié)算系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，提示“調(diào)用參保地返回錯(cuò)誤”“不符合待遇政策計(jì)算規(guī)則”等情況，主要是由于參保地醫(yī)保基本信息維護(hù)錯(cuò)誤或待遇結(jié)算規(guī)則限制。此時(shí)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)引導(dǎo)參保人聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)相關(guān)信息;參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)及時(shí)查找原因，更新系統(tǒng)規(guī)則，幫助參保人完成結(jié)算。
以北京市為例，門診特殊病不支持隔筆退費(fèi)。如果確需退費(fèi)，可能涉及多家醫(yī)院、多筆交易、多個(gè)就醫(yī)地，手續(xù)十分復(fù)雜。建議接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化流程，對(duì)于一些預(yù)約周期長(zhǎng)、退費(fèi)頻率高的項(xiàng)目實(shí)行先檢查后繳費(fèi)，減少退費(fèi)交易。
目前，支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病只有高血壓、糖尿病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療。有些參保人不清楚異地門診慢特病和普通門診的報(bào)銷政策與流程差別，將應(yīng)由手工報(bào)銷的慢特病費(fèi)用按普通門診直接結(jié)算，引發(fā)退費(fèi)。建議參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門加強(qiáng)門診慢特病相關(guān)政策宣傳，減少有關(guān)退費(fèi)。
五、熟悉流程、正確解答是關(guān)鍵
總結(jié)異地直接結(jié)算平臺(tái)報(bào)錯(cuò)的投訴案例，大多集中在解決慢、處置不當(dāng)、未向參保人及時(shí)反饋情況等嚴(yán)重影響參保人就醫(yī)體驗(yàn)的問題上。各地醫(yī)保經(jīng)辦部門一定要不斷總結(jié)結(jié)算過程中的各類問題，同時(shí)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)政策培訓(xùn)，確保相關(guān)人員熟悉結(jié)算流程、正確解答處置常見問題。同時(shí)暢通反饋渠道，針對(duì)結(jié)算報(bào)錯(cuò)中遇到的問題，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦部門，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦部門積極向信息技術(shù)部門、國(guó)家醫(yī)保局及各參保地醫(yī)保局反饋，查清原因、督促解決。
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