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藥品是國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展不可或缺的重要組成部分，其安全性、有效性和可及性關(guān)系著人民群眾的生命安全和身心健康?！吨袊?guó)藥品供應(yīng)保障制度概論》一書，在2024年出版發(fā)行后，得到業(yè)界的廣泛關(guān)注。該書作者之一中國(guó)藥科大學(xué)研究生院常務(wù)副院長(zhǎng)丁錦希日前接受本刊記者采訪，就該書中有關(guān)醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障部分的熱點(diǎn)問(wèn)題分享了觀點(diǎn)。
醫(yī)保目錄準(zhǔn)入規(guī)則不斷改進(jìn)
中國(guó)衛(wèi)生：《中國(guó)藥品供應(yīng)保障制度概論》引用的數(shù)據(jù)是截至2023年年初的。請(qǐng)問(wèn)，自那時(shí)起，我國(guó)醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判的新進(jìn)展如何?相比成書時(shí)又取得了哪些新的成效?
丁錦希：綜合來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保談判成效主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。
一是政策環(huán)境支持創(chuàng)新藥發(fā)展的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性也受到了越來(lái)越多的重視。以2023年醫(yī)保談判藥品續(xù)約規(guī)則為例，對(duì)于按照現(xiàn)行《藥品注冊(cè)管理辦法》批準(zhǔn)的1類化藥、1類治療用生物制劑、1類和3類中成藥，其在續(xù)約觸發(fā)降價(jià)機(jī)制時(shí)，可以申請(qǐng)以重新談判的方式續(xù)約。國(guó)家醫(yī)保局將組織專家按程序進(jìn)行測(cè)算，談判續(xù)約的降幅可不必高于簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)定的降幅。此外，考慮到藥品在談判過(guò)程中的降幅已經(jīng)較大，對(duì)于連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”達(dá)到或超過(guò)4年的品種，其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例可在計(jì)算值的基礎(chǔ)上減半。上述措施均體現(xiàn)出國(guó)家層面對(duì)創(chuàng)新藥的支持。
二是醫(yī)保談判測(cè)算規(guī)則愈加細(xì)化，并且更加重視分類管理。既往的談判規(guī)則規(guī)定腫瘤、罕見病用藥統(tǒng)一按365天的用藥計(jì)算年費(fèi)用，但這一規(guī)則在2024年調(diào)整為“腫瘤、罕見病用藥原則上按365天用藥計(jì)算年費(fèi)用，如說(shuō)明書中嚴(yán)格限定了治療周期，則可按治療周期計(jì)算療程費(fèi)用，并予以說(shuō)明”?？梢?，談判測(cè)算規(guī)則正愈加精細(xì)化和合理化。
另外，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，主要體現(xiàn)在病種全覆蓋和治療藥物梯度化上。
對(duì)于病種全覆蓋，我國(guó)醫(yī)保目錄覆蓋病種數(shù)量逐年增多。6年來(lái)，我國(guó)累計(jì)新調(diào)入藥品744種，目錄內(nèi)西藥和中成藥的數(shù)量從2017年的2535種增加到現(xiàn)在的3088種，覆蓋常用藥、特殊疾病用藥和罕見病用藥，且覆蓋同一疾病的一線、二線、三線治療用藥。
對(duì)于治療藥物梯度化，我國(guó)醫(yī)保目錄不僅包括治療相同疾病的同線治療藥物，還包括不同代際的治療藥物。一般而言，代際越新的藥物，效果越好且價(jià)格越高。
中國(guó)衛(wèi)生：醫(yī)保準(zhǔn)入談判測(cè)算環(huán)節(jié)的專家由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及基金測(cè)算專家組成。請(qǐng)問(wèn)，出的談判底價(jià)是以何工具或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的?與實(shí)際的價(jià)格是否有偏差?
丁錦希：目前，我國(guó)醫(yī)保談判具體測(cè)算機(jī)制處于保密狀態(tài)，并不公開。但總體來(lái)看，測(cè)算機(jī)制已較為科學(xué)，體現(xiàn)在兩個(gè)方面。
一是重點(diǎn)測(cè)算談判藥品的臨床價(jià)值，如療效、不良反應(yīng)等。這種測(cè)算是相對(duì)的，通?；谒幤愤m應(yīng)證及作用機(jī)制的相似性等原則，在醫(yī)保目錄內(nèi)選取合適的參照藥物，衡量談判藥品與參照藥物相比，療效提升，不良反應(yīng)降低的程度等，從而給予與之相適應(yīng)的價(jià)格增量。
二是在衡量藥品臨床價(jià)值的同時(shí)考慮市場(chǎng)格局。若市場(chǎng)上已有較多同類藥品，且價(jià)格水平較低，那么即使該藥臨床價(jià)值較高，其測(cè)算價(jià)格也不應(yīng)過(guò)高。同時(shí)，價(jià)格測(cè)算還需要考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ粤咳霝槌鰹樵瓌t，降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。
“距離實(shí)際的科學(xué)價(jià)格是否有偏差”這個(gè)問(wèn)題，目前尚無(wú)定論，只能通過(guò)談判逐步發(fā)現(xiàn)真實(shí)價(jià)格。
中國(guó)衛(wèi)生：書中提到了一些現(xiàn)存問(wèn)題。目前這些問(wèn)題的解決情況如何?國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是否完全可以照搬?
丁錦希：對(duì)于書中提到的現(xiàn)存問(wèn)題，我們已經(jīng)依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)向國(guó)家醫(yī)保局提出了相應(yīng)優(yōu)化建議。需要說(shuō)明的是，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)只能作為參考，我國(guó)不能完全照搬。
一是中國(guó)國(guó)情特殊。近年來(lái)，我國(guó)新藥上市較多，每年醫(yī)保談判藥品數(shù)量多。而且，我國(guó)市場(chǎng)體量巨大，但是醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰τ邢?，且商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)法起到支撐作用，所以在借鑒域外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)應(yīng)該考慮中國(guó)實(shí)情，選擇適合我國(guó)的發(fā)展道路。
二是中國(guó)經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)保改革與發(fā)展，已經(jīng)建立了適合我國(guó)的醫(yī)保談判新制度與新方案，實(shí)現(xiàn)了某種意義上的“彎道超車”，甚至是值得其他國(guó)家和地區(qū)學(xué)習(xí)、推廣的。
“雙通道”機(jī)制僅是權(quán)宜之計(jì)
中國(guó)衛(wèi)生：請(qǐng)您介紹“雙通道”機(jī)制實(shí)施以來(lái)取得的最新成績(jī)。
丁錦希：“雙通道”機(jī)制實(shí)施以來(lái)，主要有三個(gè)亮點(diǎn)。
一是我國(guó)處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)的建設(shè)步伐加快，處方外流率不斷增加。目前全國(guó)所有省份均已啟動(dòng)醫(yī)保電子處方中心的部署工作。醫(yī)保電子處方中心共接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1萬(wàn)多家、定點(diǎn)零售藥店6.63萬(wàn)家。
二是“雙通道”目錄建設(shè)成果顯著。目前，各省的“雙通道”目錄平均納入394種藥品，以國(guó)談藥為主、常規(guī)目錄藥品為輔，還納入了慢性病用藥和腫瘤用藥等高值藥以及患者急需的、替代性低的藥品，目錄范圍不斷擴(kuò)大。
三是支付機(jī)制不斷優(yōu)化。一方面，針對(duì)“雙通道”藥品建立單行支付方式，以四川省為典型代表;另一方面，與DRG(疾病診斷相關(guān)分組)支付方式相銜接，進(jìn)一步優(yōu)化創(chuàng)新藥除外支付和補(bǔ)充支付方式。
中國(guó)衛(wèi)生：實(shí)現(xiàn)“雙通道”順利運(yùn)行的基礎(chǔ)是處方流轉(zhuǎn)。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方的積極性并不高，您建議怎樣提高積極性?
丁錦希：目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方的積極性不高主要是責(zé)任和利益兩方面因素造成的。
在責(zé)任方面，外配處方由院內(nèi)醫(yī)生開具，但由院外藥師調(diào)配，處方外流到藥店存在較大的用藥風(fēng)險(xiǎn)。在法律未明文規(guī)定的情況下，責(zé)任認(rèn)定與免責(zé)規(guī)定欠缺導(dǎo)致醫(yī)生不愿使用外配處方。因此，需要完善醫(yī)院外配處方的責(zé)任界定，建立醫(yī)院處方外流的考核指標(biāo)體系。
在利益方面，雖然我國(guó)已實(shí)行藥品零加成政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)收已與藥品使用無(wú)直接關(guān)聯(lián)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍占?jí)横t(yī)藥流通企業(yè)大量資金，回款周期過(guò)長(zhǎng)，藥品收入仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)的重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方外流仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。因此，建議增設(shè)處方調(diào)劑費(fèi)或處方開具費(fèi)，適當(dāng)增加醫(yī)生收入，逐步提高醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外流的意愿。
“雙通道”機(jī)制只是權(quán)宜之計(jì)，我們希望將更多藥特別是住院用藥引入醫(yī)院。因此，解決藥品進(jìn)院難問(wèn)題仍是重中之重。
中國(guó)衛(wèi)生：藥店端，尤其是直接面向患者的DTP藥房，應(yīng)該提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，執(zhí)業(yè)藥師要與責(zé)任醫(yī)生定期溝通，共同為患者用藥負(fù)責(zé)。請(qǐng)問(wèn)，在現(xiàn)行醫(yī)療生態(tài)下，這兩類人群溝通機(jī)制該如何加強(qiáng)?
丁錦希：主要從三方面入手。
一是制定藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)院內(nèi)、院外藥師的服務(wù)價(jià)值，并激勵(lì)雙方溝通交流。去年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范(2023年版)》將一些藥學(xué)服務(wù)納入收費(fèi)項(xiàng)目。建議將這些費(fèi)用的受益人群擴(kuò)大至院外藥師，激勵(lì)院外藥師主動(dòng)與責(zé)任醫(yī)生溝通交流。
二是提高執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)生對(duì)其信任度。我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)服務(wù)能力較弱，醫(yī)生對(duì)其信任度較低。2024年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，執(zhí)業(yè)藥師大專及以下學(xué)歷占61.29%。因此，可通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、定期考核等方式提高執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)素養(yǎng)。
三是建立固定的責(zé)任醫(yī)生與執(zhí)業(yè)藥師搭幫負(fù)責(zé)機(jī)制，促使社區(qū)零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師與對(duì)應(yīng)區(qū)域的社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生建立固定的搭幫關(guān)系，建立常態(tài)化溝通機(jī)制。
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