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目前，在醫(yī)療體制改革的大潮下隨著DRGs支付時(shí)代的來臨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開始圍繞DRGs的分組嘗試醫(yī)用耗材的調(diào)整、控制設(shè)置停用。隨著圍繞醫(yī)用耗材使用開展的各種管控方法的出現(xiàn)，什么才是最有效的方法成為了大家熱議的話題。在這種環(huán)境背景下，醫(yī)學(xué)工程管理部門到底應(yīng)該做些什么以及未來的發(fā)展方向是什么，成為了每一個(gè)醫(yī)工人內(nèi)心深處的拷問。帶著探究結(jié)果的思路，下面一起來分析兩個(gè)北京大學(xué)第一醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理案例。
案例一
第一個(gè)案例是2022年人工晶體集中帶量采購(gòu)的選型。北京大學(xué)第一醫(yī)院2021年人工晶體集中帶量采購(gòu)種類涉及1、2、3、4、5、11六個(gè)分組，6、7、8、9、10組涉及的在用品牌均沒有中標(biāo)，導(dǎo)致2021年雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)的產(chǎn)品在北京大學(xué)第一醫(yī)院并沒有開展使用。經(jīng)過第一年的集中帶量采購(gòu)工作的開展，2022年的集中帶量采購(gòu)工作，醫(yī)保局調(diào)整了中選目錄的確認(rèn)方式、中選品種、協(xié)議采購(gòu)量的分配原則?；谝陨系恼{(diào)整，醫(yī)院醫(yī)用耗材管理工作小組與臨床進(jìn)行了充分的溝通和研判，根據(jù)2021年患者不斷提出的提升生活質(zhì)量的要求以及白內(nèi)障手術(shù)近年來的進(jìn)展趨勢(shì)和學(xué)科發(fā)展決定增加雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)的功能性人工晶體。按照滿足患者需求、降低手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)、以及使用的適宜性設(shè)置了三個(gè)優(yōu)先級(jí)。第一級(jí)滿足患者需求方面，主要是患者有散光的矯正功能需求，在第6組中選擇了一個(gè)產(chǎn)品;第二級(jí)降低手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)在第9組和第10組中挑選了第10組裝填方式為預(yù)裝的產(chǎn)品;第三級(jí)充分考慮患者雙眼配合的適宜性要求，在第7和第8組中選擇了可以和第6組同品牌匹配度更好的第7組產(chǎn)品。圍繞著患者需求進(jìn)行分析之后，結(jié)合醫(yī)保DRGs付費(fèi)的背景對(duì)已選的產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)用相關(guān)的分析，研判患者的來源、數(shù)量、以及開展門診手術(shù)和住院手術(shù)的比例進(jìn)行科學(xué)的推算，得出一個(gè)基于患者需求且符合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的北京大學(xué)第一醫(yī)院集中帶量采購(gòu)目錄。
案例二
另外一個(gè)案例是泌尿外科的輸尿管支架導(dǎo)管的遴選。一個(gè)小小的支架導(dǎo)管如何來選擇也大有學(xué)問，承載了醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病救人的初心和使命，想知道如何選擇醫(yī)用耗材，需要先來了解一下臨床需求。醫(yī)用耗材管理部門首先要對(duì)輸尿管支架導(dǎo)管的臨床應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行調(diào)研。輸尿管支架導(dǎo)管應(yīng)用在膀胱全切手術(shù)中，切除膀胱后，通過造口向輸尿管腎盂內(nèi)放置輸尿管支架導(dǎo)管，術(shù)中置管后病人需要定期換管來維持，基于以上的臨床需求，醫(yī)用耗材管理部門要找到適合術(shù)中置管和門診換管的產(chǎn)品。第一步，需要梳理注冊(cè)證的適用范圍，找到可以兼顧術(shù)中放置和門診放置的產(chǎn)品。第二步，分析術(shù)中置管的方法和門診換管的方法，發(fā)現(xiàn)術(shù)中置管可以使用單開口的支架導(dǎo)管，而門診置管則使用雙開口的支架導(dǎo)管更加安全。第三步，結(jié)合價(jià)格和留置時(shí)間來計(jì)算患者月消耗成本，根據(jù)月消耗成本對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行成本分析。第四步，綜合考慮前三步遴選出中選產(chǎn)品。輸尿管支架導(dǎo)管的遴選項(xiàng)目體現(xiàn)了臨床需求、保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全，以患者的視角去分析思考成本，有效的促進(jìn)了醫(yī)保DRGs付費(fèi)及總額預(yù)付背景下的醫(yī)用耗材的合理使用。醫(yī)用耗材的遴選回歸到患者需求和臨床應(yīng)用場(chǎng)景，以患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保三方共贏的目標(biāo)找到醫(yī)用耗材遴選的平衡點(diǎn)。
按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)是一個(gè)長(zhǎng)期優(yōu)化醫(yī)療流程，合理使用藥品、耗材，找到醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)成本動(dòng)態(tài)平衡的過程。降低成本的同時(shí)不應(yīng)以降低醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)，通過管理醫(yī)療流程和提升醫(yī)療質(zhì)量配合醫(yī)用耗材的合理使用可以有效的降低和控制成本，有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效益。
北京大學(xué)第一醫(yī)院開展的泌尿外科支撐改造術(shù)，很多病人長(zhǎng)期植入體內(nèi)置管的平時(shí)需要到門診換管，在梳理使用范圍和臨床使用做精細(xì)化管理的過程中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)問題。在門診換管的管子的注冊(cè)證寫到只能術(shù)中放置，如果門診用這個(gè)管子病人無法走醫(yī)保報(bào)銷，但是它長(zhǎng)期置管需要過一段時(shí)間就要換管，醫(yī)院用的單排管的支架，換管子的過程中導(dǎo)絲怎么串上去，醫(yī)生自己剪的和工藝上剪的還是有不同?；貧w到臨床用場(chǎng)景這塊，什么樣的手術(shù)中使用?什么時(shí)候需要換管，包括術(shù)中怎么置換這個(gè)管子，通過這些醫(yī)療過程操作的調(diào)研，從安全性和可操作性發(fā)現(xiàn)有兩種方式：一種操作難度比較高，風(fēng)險(xiǎn)比較大，它可能造成放置的失敗，甚至產(chǎn)生并發(fā)癥，第二種是在術(shù)中的放置，術(shù)后更換的安全性操作性更強(qiáng)，不是自己剪開一個(gè)開口的管子可能更好，但是現(xiàn)在確實(shí)沒有雙開口，雖然不會(huì)發(fā)生盲穿。這個(gè)點(diǎn)上可以申請(qǐng)醫(yī)院準(zhǔn)入一個(gè)雙開口的支架，這個(gè)需求是成立的，但是具體選擇哪種?采購(gòu)過程中有4種都符合要求，最后怎么選?可以觀察兩個(gè)重要的指標(biāo)：一個(gè)是留置時(shí)間，病人是長(zhǎng)期的，每個(gè)管子上會(huì)有留置時(shí)間，A180天管子雖然報(bào)價(jià)很高，但是每個(gè)月病人的消耗只有258.3，需要評(píng)估90天的時(shí)候是否需要更換，總體算下來這個(gè)管子更經(jīng)濟(jì)成本更低。確實(shí)它的報(bào)價(jià)比較高，材質(zhì)和舒適度相對(duì)來講比較好，最終選擇了A產(chǎn)品。
不是要在某一個(gè)DRGs分組下讓DRG有節(jié)余，但是在DRG大的環(huán)境下，大家不要單純的考慮一個(gè)DRG分組的問題，要保證醫(yī)療質(zhì)量，這個(gè)過程中要充分考慮患者的需求，如果門診醫(yī)療不能報(bào)銷，會(huì)降低患者的滿意度。減少病人的更換頻次也會(huì)減少并發(fā)癥，這是客觀存在的，如果你總讓它換管，他不滿意還要多花錢，這種需求來講，也要選擇不頻繁換管。同等品牌的使用，對(duì)于病人的后期換管來講，可能有一個(gè)后期適應(yīng)的過程，如果頻繁更換品牌也會(huì)導(dǎo)致病人不適應(yīng)。希望大家在使用的過程中評(píng)估后盡量使用同一個(gè)品牌，DRG也并沒有增加，不要追著DRG跑，但是DRG管什么要梳理清楚，一切以患者的需求出發(fā)，很多事情就解決了。
總結(jié)
在長(zhǎng)期的優(yōu)化流程過程中，DRG是一個(gè)不斷優(yōu)化的過程，這個(gè)過程中不要盲目的去追某一個(gè)細(xì)節(jié)點(diǎn)上的結(jié)果，宗旨就是合理使用藥品和耗材，這跟運(yùn)營(yíng)成本是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程。降低成本不應(yīng)該是降低醫(yī)療質(zhì)量，要通過醫(yī)療管理的流程把管理質(zhì)量不斷的提升，配合耗材的合理使用，這樣才能有效的降低和控制成本，醫(yī)療質(zhì)量提升和成本不斷的下降也是未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要的方向。希望在DRG分組下，大的環(huán)境下獲得更大的結(jié)余，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展收入帶來更好的效果!
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