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6月13日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究?jī)?yōu)化藥品和耗材集采有關(guān)舉措。這是繼2024年底爆發(fā)“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”的地方“兩會(huì)”輿情蔓延到全國(guó)之后，國(guó)務(wù)院首次在體制機(jī)制層面作出公開的詳細(xì)部署，也是對(duì)全國(guó)“兩會(huì)”期間《政府工作報(bào)告》提出的“優(yōu)化藥品和耗材集采政策，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管，讓人民群眾用藥更放心”“健全藥品價(jià)格形成機(jī)制”的要求予以落實(shí)。
國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，要加強(qiáng)藥品和耗材集采政策評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)齊短板，推動(dòng)集采工作規(guī)范化制度化常態(tài)化開展。要更好促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，支持醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力，更好滿足群眾多元化就醫(yī)用藥需求。要加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材生產(chǎn)、流通、使用全鏈條質(zhì)量監(jiān)管，扎實(shí)推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，讓人民群眾用藥放心安心。
作為從2020年創(chuàng)辦之日起就參與到價(jià)格招采政策決策咨詢、政策宣教、輿論引導(dǎo)工作的智庫(kù)平臺(tái)，“健康國(guó)策2050”對(duì)此解讀出三個(gè)政策動(dòng)向——
動(dòng)向一：集采不會(huì)熄火，頂層設(shè)計(jì)不會(huì)動(dòng)
帶量集采自誕生之日起，就是黨中央的決策部署。在中國(guó)，在沒(méi)外部不可抗力的情況下，決策層級(jí)越高，政策穩(wěn)定度也就越高。
早在2018年11月1日，最高領(lǐng)導(dǎo)人主持召開民營(yíng)企業(yè)座談會(huì)，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)坦言，目前產(chǎn)業(yè)政策的某些環(huán)節(jié)仍存在瓶頸。據(jù)參會(huì)人士披露，他提到對(duì)當(dāng)時(shí)剛成立的國(guó)家醫(yī)保局實(shí)施“4+7”國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)的疑慮，希望暫緩實(shí)施。據(jù)新華社電，最高領(lǐng)導(dǎo)人當(dāng)時(shí)明確表態(tài)：“你說(shuō)的這幾個(gè)問(wèn)題，中央深改委已經(jīng)有頂層設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是要落實(shí)?！?
過(guò)了幾天，11月14日，由最高領(lǐng)導(dǎo)人主持召開的中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議，審議通過(guò)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》。會(huì)議指出，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，目的是探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，堅(jiān)持依法合規(guī)，堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。
2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》，針對(duì)集采試點(diǎn)期、推廣期遇到的問(wèn)題，提出基本原則：
堅(jiān)持需求導(dǎo)向，質(zhì)量?jī)?yōu)先：根據(jù)臨床用藥需求，結(jié)合醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰?，合理確定集中帶量采購(gòu)藥品范圍，保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)，滿足人民群眾基本醫(yī)療用藥需求。
堅(jiān)持市場(chǎng)主導(dǎo)，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)：建立公開透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)以成本和質(zhì)量為基礎(chǔ)開展公平競(jìng)爭(zhēng)，完善市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格的機(jī)制。
堅(jiān)持招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤：明確采購(gòu)量，以量換價(jià)、確保使用，暢通采購(gòu)、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)，有效治理藥品回扣。
堅(jiān)持政策銜接，部門協(xié)同：完善藥品質(zhì)量監(jiān)管、生產(chǎn)供應(yīng)、流通配送、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付、市場(chǎng)監(jiān)管等配套政策，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，注重改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，與藥品集中帶量采購(gòu)制度相互支持、相互促進(jìn)。
2020年，在國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格與招標(biāo)采購(gòu)司首任司長(zhǎng)鐘東波同志離任之際，剛成立的“健康智薈”(后更名為“健康國(guó)策2050”)就曾刊發(fā)社論《獨(dú)家|國(guó)家醫(yī)保局司長(zhǎng)換帥：給帶量集采說(shuō)句公道話》：
一方面，筆者駁斥了外界提出的“集采引發(fā)股價(jià)暴跌是顧小失大”“通過(guò)技術(shù)性規(guī)則引導(dǎo)企業(yè)超低報(bào)價(jià)是變相定價(jià)/限價(jià)”等說(shuō)法：
對(duì)一項(xiàng)公共政策的評(píng)估，不僅要算經(jīng)濟(jì)賬，還要算政治賬、社會(huì)帳。因此，帶量采購(gòu)不僅要算經(jīng)濟(jì)賬(“地板價(jià)”給醫(yī)保省下多少錢)，還要算政治賬(世界大國(guó)作為采購(gòu)方擁有藥品定價(jià)權(quán))、民生賬(讓老百姓買得到、買得起新藥、好藥)、廉政帳(構(gòu)建一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐體制機(jī)制)。既然質(zhì)疑者(陣營(yíng))要將評(píng)估帶量集采的風(fēng)險(xiǎn)和損失適用于廣口徑，那么評(píng)估帶量集采的機(jī)遇和效益也要適用于廣口徑?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)公共政策評(píng)估的適用口徑，不能合則用，不合則棄，搞雙重標(biāo)準(zhǔn)。
另一方面，在，筆者也沒(méi)有盲從帶量集采，對(duì)帶量集采政策走向作出中長(zhǎng)期判斷(未來(lái)五年)，全行業(yè)首次提出“集采退坡機(jī)制”：“需要在風(fēng)清氣正、創(chuàng)新涌流的新環(huán)境下，逐步設(shè)計(jì)政策‘退坡機(jī)制’，實(shí)施‘以價(jià)值為導(dǎo)向’的定價(jià)和采購(gòu)機(jī)制，建立自主價(jià)格發(fā)現(xiàn)、合理醫(yī)藥利益鏈的新均衡——這可作為帶量采購(gòu)下一階段的新目標(biāo)。”“帶量采購(gòu)是在特定的歷史階段執(zhí)行特定的歷史使命，終究要在覆蓋各類主流品種之后，由更常態(tài)化的定價(jià)采購(gòu)機(jī)制、更深層次的支付方式改革、更全息化的基金監(jiān)管，來(lái)發(fā)揮更大的政策紅利?！?
2025年1月，春節(jié)前夕，在帶量集采面臨海內(nèi)外媒體質(zhì)疑、醫(yī)療界與醫(yī)藥界此起彼伏反對(duì)的當(dāng)下，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)司局內(nèi)部舉辦新春茶話會(huì)，筆者既沒(méi)有“溜須拍馬”，有沒(méi)有“落井下石”，而是向參會(huì)的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全國(guó)媒體朋友講了此前在各地調(diào)研時(shí)了解到的三個(gè)案例：
集采對(duì)醫(yī)藥界影響：隨著集采常態(tài)化、制度化實(shí)施，因“帶金銷售”而出現(xiàn)行政處罰、司法判例記錄的企業(yè)單品/其他產(chǎn)品要被招采信用評(píng)價(jià)制度暫停/中止藥品掛網(wǎng)資格，再加上帶量集采中選品種的極低價(jià)格使企業(yè)無(wú)力支付高額“帶金”費(fèi)用、進(jìn)院“直通車”的集采執(zhí)行考核也讓企業(yè)不用擔(dān)心合規(guī)銷售被擠出市場(chǎng)，受此影響，許多營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)型的藥企已經(jīng)找不到渠道把營(yíng)銷費(fèi)用花出去，一位區(qū)域性龍頭藥企營(yíng)銷老總告訴筆者：“我們只能把營(yíng)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)去更合規(guī)的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”，如果不愿意營(yíng)銷轉(zhuǎn)型，也不愿意轉(zhuǎn)向研發(fā)高利潤(rùn)原研藥，最終捂著營(yíng)銷現(xiàn)金流也會(huì)被慢慢淘汰出市場(chǎng);
集采對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：帶量集采疊加醫(yī)藥反腐整治，兩者的常態(tài)化開展都讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員的“灰色/黑色收入”大幅減少;如果說(shuō)，取消藥品加成(“零加成”)制度只是在賬面上斷絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的依賴，那么，帶量集采則先后剝奪了醫(yī)院的選品權(quán)(僅給非集采品種留出20%~30%空間)、定價(jià)權(quán)(集采藥品價(jià)格大幅壓縮并使得醫(yī)藥企業(yè)無(wú)法同醫(yī)院法人、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人“分利”)乃至結(jié)算權(quán)(集采藥品實(shí)施醫(yī)?；鹜t(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算使得醫(yī)院無(wú)法通過(guò)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)拖延付款產(chǎn)生資金收益)——隨著帶量集采擴(kuò)圍到所有上市若干年以上、已有多家競(jìng)品的“老”藥械(包含：藥品、高/低值醫(yī)用耗材、體外診斷IVD)，是可以徹底斬?cái)噌t(yī)院的藥械利益、為早在黨的十七大(2007年)就確立的“醫(yī)藥分開”戰(zhàn)略掃清阻力的;
集采對(duì)基層患者的影響：前任總理李同志曾提到，中國(guó)有6億人口，月收入低于1000元;經(jīng)過(guò)多年的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程，我國(guó)仍有4.6億多人屬于農(nóng)村常住人口，如今，他們連每人每年交400多塊錢的醫(yī)保都不愿意，很難想象讓他們甘心為治療慢性病支付每年超過(guò)1000元的醫(yī)藥費(fèi)。正如一位醫(yī)保系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)的，集采好不好，不能問(wèn)中產(chǎn)階層和富人階層，要問(wèn)廣大基層患者。只有當(dāng)二甲雙胍等降壓藥的價(jià)格因集采降到一片只有幾分錢，醫(yī)保局才能通過(guò)將報(bào)銷比例拉高到95%，真正實(shí)現(xiàn)了國(guó)家衛(wèi)健委(原國(guó)家衛(wèi)生部、原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委)呼吁多年的“基本藥物由國(guó)家兜底、患者(基本)免費(fèi)”。也就是說(shuō)，當(dāng)國(guó)家衛(wèi)健委在發(fā)布會(huì)上推廣部分省份的“三高共管”“健康共同體”模式時(shí)，各級(jí)醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)揮了降低藥費(fèi)、提高保障的政策保障作用。
回顧中國(guó)醫(yī)改25年歷史，放眼當(dāng)下全國(guó)各地，我們找不到第二項(xiàng)政策工具可以像帶量集采這樣成功實(shí)現(xiàn)“擠壓藥品流通環(huán)節(jié)水平”“倒逼醫(yī)藥企業(yè)由仿(仿制藥)轉(zhuǎn)創(chuàng)(創(chuàng)新藥)”等廉政政策、產(chǎn)業(yè)政策目標(biāo)。按照黨中央提出的“先立后破，破必須立”的原則，在挖掘出、試驗(yàn)過(guò)足以替代帶量集采的全新政策工具之前，帶量集采就仍將存在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。
動(dòng)向二：集采要符合國(guó)家宏觀政策取向，實(shí)施政策后評(píng)估
上述國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議要求，“推動(dòng)集采工作規(guī)范化制度化常態(tài)化開展”與“總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)齊短板”并不矛盾。我們既要立足全局不放棄乃至發(fā)揚(yáng)光大帶量集采這一政策體系，又要正視帶量集采自身存在的基因缺陷、在醫(yī)保系統(tǒng)的內(nèi)外部挑戰(zhàn)。這需要“加強(qiáng)藥品和耗材集采政策評(píng)估”。
早在2020年，在高值醫(yī)用耗材首批帶量集采(冠脈支架)開標(biāo)并最高降價(jià)94%之后，“健康國(guó)策2050”意識(shí)到這種突如其來(lái)、意料之外的降價(jià)的冠脈支架可能帶來(lái)的醫(yī)用耗材整體市場(chǎng)、心外科手術(shù)行業(yè)的巨大震蕩，特別是強(qiáng)烈價(jià)格信號(hào)可能深刻影響醫(yī)療行為、醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)，就破天荒地邀請(qǐng)了原國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、原國(guó)家發(fā)改委反壟斷局的領(lǐng)導(dǎo)，以及價(jià)格招采、公平競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療管理等不同領(lǐng)域的知名專家同臺(tái)論證。
“集采中選不是終點(diǎn)，而是多部門綜合治理的起點(diǎn)?！睍?huì)上，筆者代表主辦方呼吁，希望將“政策后評(píng)估”機(jī)制引入帶量集采領(lǐng)域，為該政策行穩(wěn)致遠(yuǎn)保駕護(hù)航。會(huì)后，有關(guān)政府部門委托國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)智庫(kù)單位，開展對(duì)“高值醫(yī)用耗材帶量集采的綜合治理”課題，筆者還在開題會(huì)上提供專家咨詢意見。
實(shí)際上，政策后評(píng)估機(jī)制早就作為國(guó)務(wù)院推進(jìn)公共政策督導(dǎo)評(píng)價(jià)的重要機(jī)制。據(jù)新華社電，2014年，國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)全面大督查，并在自查和實(shí)地督查基礎(chǔ)上引入第三方評(píng)估，被稱為“此次國(guó)務(wù)院督查最大的創(chuàng)新和亮點(diǎn)”。
作為國(guó)務(wù)院的“基本大法”，兩任總理都很重視政策評(píng)估：
2013年，《國(guó)務(wù)院工作規(guī)則》(已修訂)規(guī)定，在重大決策執(zhí)行過(guò)程中，要跟蹤決策的實(shí)施情況，了解利益相關(guān)方和社會(huì)公眾對(duì)決策實(shí)施的意見和建議，全面評(píng)估決策執(zhí)行效果，及時(shí)調(diào)整完善。
2023年，《國(guó)務(wù)院工作規(guī)則》規(guī)定，涉及社會(huì)公眾切身利益的重要規(guī)劃、重大公共政策和措施、重大公共建設(shè)項(xiàng)目等，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估論證，采取論證會(huì)、聽證會(huì)或者其他方式聽取專家和社會(huì)公眾意見。建立健全重大決策跟蹤反饋制度，加強(qiáng)后評(píng)估，不斷提高決策質(zhì)量。
因此，圍繞第十批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)(簡(jiǎn)稱“第十批國(guó)采”)政策決策、執(zhí)行環(huán)節(jié)遇到的困難挑戰(zhàn)，筆者先后在國(guó)家醫(yī)保局組織的專題新春茶話會(huì)上(2025年1月)，以及通過(guò)中央有關(guān)部門向高層領(lǐng)導(dǎo)呈報(bào)的《優(yōu)化藥品價(jià)格招采制度，實(shí)現(xiàn)多方利益均衡》(由于報(bào)送稿涉密，禁止公開，此為提交版題目、內(nèi)容——作者注)中，提出在“貓鼠博弈”中“緊箍咒越勒越緊”這一尖銳議題：
過(guò)去六年多，在政策缺乏透明度、可預(yù)期性的前提下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)品種替代、用量大漲、拖延企業(yè)貨款等“鉆空子”行為規(guī)避帶量集采;作為應(yīng)對(duì)，醫(yī)保監(jiān)管者將治理對(duì)象從“人民內(nèi)部矛盾”轉(zhuǎn)為“敵我矛盾”，通過(guò)帶量集采的執(zhí)行考核徹底剝奪了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剝奪公立醫(yī)院的各類涉藥權(quán)限，通過(guò)招采信用評(píng)價(jià)、飄忽不定的集采規(guī)則剝奪了競(jìng)標(biāo)方與招標(biāo)方的平等協(xié)商、競(jìng)標(biāo)方之間的公平競(jìng)爭(zhēng)權(quán)限，雙方明爭(zhēng)暗斗，彼此內(nèi)耗。
如果經(jīng)黨中央、國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家有關(guān)部門(包括國(guó)家醫(yī)保局自身)開展帶量集采政策后評(píng)估，不妨圍繞國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出的以下目標(biāo)，給醫(yī)保側(cè)支持醫(yī)藥側(cè)、醫(yī)療側(cè)、治理側(cè)的具體表現(xiàn)打分：
醫(yī)藥側(cè)：支持醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力：帶量集采實(shí)施七年來(lái)，流入創(chuàng)新藥行業(yè)的資金是多了還是少了?頭部?jī)?nèi)外資醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)投入強(qiáng)度是高了還是低了?各級(jí)各類帶量集采的競(jìng)標(biāo)方數(shù)量(市場(chǎng)集中度)是多了還是少了?
醫(yī)療側(cè)：更好滿足群眾多元化就醫(yī)用藥需求：帶量集采實(shí)施七年來(lái)，患者能用上的“平價(jià)好藥”品種數(shù)是多了還是少了?患者自主用藥需求的滿足率(不含：被醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)出來(lái)的用藥需求)是個(gè)高了還是低了?為解決集采執(zhí)行考核造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥情況而實(shí)施的處方流轉(zhuǎn)的成功率是高了還是低了?
治理側(cè)：更好促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理：帶量集采實(shí)施七年來(lái)，帶量集采節(jié)約的藥費(fèi)在患者端(降低患者就醫(yī)費(fèi)用)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)端(提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)生薪酬)的分配比例如何?各地醫(yī)保部門存不存在對(duì)地方集采(不含國(guó)家集采)中選企業(yè)拖欠貨款，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠醫(yī)?？?
如果說(shuō)，“政策后評(píng)估”是立足政策全生命周期實(shí)施的“縱向系統(tǒng)治理思維”，那么“宏觀政策取向一致性評(píng)估”這是立足國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)有效落地實(shí)施的“總—分式系統(tǒng)治理思維”。
相對(duì)于“三醫(yī)”其他兄弟部門，醫(yī)保局的央地垂直管理能力更強(qiáng)，政策顆粒度更細(xì)、監(jiān)管基礎(chǔ)設(shè)施更為扎實(shí)，政策見效周期更短;然而，受此影響，作為“技術(shù)派”的醫(yī)保系統(tǒng)也更多面臨“單一政策合理，但難以推導(dǎo)出政策組合合理”的問(wèn)題，也就是遭遇“合成謬誤”問(wèn)題。
2024年，黨中央機(jī)關(guān)報(bào)《人民日?qǐng)?bào)》曾刊登署名為“鄒容、白國(guó)強(qiáng)”的文章《改革要精準(zhǔn)發(fā)力、協(xié)同發(fā)力、持續(xù)發(fā)力》：
“今天，單刀直入式、局部突進(jìn)式的改革往往難以奏效。推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化對(duì)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性要求更高，需要更加注重系統(tǒng)集成，形成改革合力。增強(qiáng)政策取向一致性，是協(xié)同發(fā)力的著力點(diǎn)。這要求我們以全局觀念和系統(tǒng)思維謀劃推進(jìn)改革，推動(dòng)各領(lǐng)域各方面改革舉措在目標(biāo)、手段、實(shí)施等各方面同向發(fā)力、形成合力。既要防止‘分解謬誤’，避免把整體改革任務(wù)簡(jiǎn)單一分了之;也要防止‘合成謬誤’，避免局部合理的改革舉措疊加起來(lái)造成負(fù)面效應(yīng)?！?
為破解“合成謬誤”“分解謬誤”問(wèn)題，在2023年、2024年底的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上，連續(xù)提出了宏觀政策取向一致性評(píng)估要求。2025年國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》也提出：“健全和用好宏觀政策取向一致性評(píng)估工作機(jī)制，把經(jīng)濟(jì)政策和非經(jīng)濟(jì)性政策統(tǒng)一納入一致性評(píng)估，統(tǒng)籌政策制定和執(zhí)行全過(guò)程，提升政策目標(biāo)、工具、時(shí)機(jī)、力度、節(jié)奏的匹配度?！?
實(shí)際上，“分解謬誤”在除國(guó)家以外的地方帶量集采實(shí)施過(guò)程中非常普遍。據(jù)筆者調(diào)研得知：一些地方過(guò)于重視集采規(guī)則的技術(shù)性調(diào)整，而缺乏頂層設(shè)計(jì)思維、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力。
一方面，為應(yīng)對(duì)中選品種短缺、質(zhì)量穩(wěn)定性不足、非集采品種價(jià)格異常上漲等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題時(shí)，由不同的公共部門、在不同的政策階段、以不同的政策強(qiáng)度分別制定“政策補(bǔ)丁”，但未能對(duì)上述政策“子目標(biāo)”進(jìn)行合理排序，部分考核指標(biāo)還會(huì)相互打架;
另一方面，許多地方帶量集采(省級(jí)、市級(jí))往往多達(dá)30多頁(yè)乃至上百頁(yè)，充斥著各類晦澀術(shù)語(yǔ)、例外規(guī)則、冗長(zhǎng)表述，除了體現(xiàn)技術(shù)官僚的專業(yè)性、優(yōu)越感別無(wú)益處，不僅導(dǎo)致行政部門的政策執(zhí)行成本以幾何級(jí)別上升，而且導(dǎo)致監(jiān)管對(duì)象的參與集采醫(yī)藥企業(yè)準(zhǔn)入成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)成本也以幾何級(jí)別上升。
將集采納入宏觀政策取向一致評(píng)價(jià)，事不宜遲。2021年，筆者率先提出“吉祥三‘?！边@一帶量集采的宏觀政策目標(biāo)，即集采要兼顧保質(zhì)量(單體價(jià)值)、保供應(yīng)(整體數(shù)量)、?？刭M(fèi)(支付能力)三個(gè)方面。學(xué)過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的人都知道，保質(zhì)量、保供應(yīng)需要拉高價(jià)值，保控費(fèi)需要壓低價(jià)格，按照“價(jià)值決定價(jià)格”的理論，這存在天然的內(nèi)在沖突，需要作為“技術(shù)派”的各級(jí)醫(yī)保部門展現(xiàn)極其精妙的平衡術(shù)。按理說(shuō)，醫(yī)保部門不能有自身利益，只能代表參?；颊叩睦?，那么，站在維護(hù)患者生命健康權(quán)的角度看，必須讓保質(zhì)量?jī)?yōu)先于保供應(yīng)，保供應(yīng)優(yōu)先于?？刭M(fèi)，以及讓其他技術(shù)性規(guī)則(二三四級(jí)指標(biāo))服從于“吉祥三‘?！?一級(jí)指標(biāo))。
因此，筆者在上述呈報(bào)高層領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告中疾呼：
一是扭轉(zhuǎn)不合理的帶量集采政績(jī)觀。為遏制各地醫(yī)保局大搞脫離醫(yī)療、醫(yī)藥承受能力的“品種攀比”“低價(jià)攀比”，國(guó)家醫(yī)保局不宜將集采品種數(shù)、集采價(jià)格降幅作為硬性考核指標(biāo)，而要強(qiáng)化對(duì)地方醫(yī)保局集采政策“保質(zhì)量”“保供應(yīng)”“?？刭M(fèi)”閉環(huán)管理能力的考核;“?？刭M(fèi)”考核應(yīng)從單品種費(fèi)用轉(zhuǎn)為以患者為中心的年治療費(fèi)用/全病程治療費(fèi)用考核，從而鼓勵(lì)新一代技術(shù)、新治療方案的推廣。
二是上收集采決策權(quán)，及時(shí)叫停市級(jí)集采(不含：自主開展的本市醫(yī)院聯(lián)盟采購(gòu))。由單一地市的醫(yī)保局發(fā)起的招采項(xiàng)目，市場(chǎng)空間有限，若仍聯(lián)動(dòng)大型省市的全國(guó)最低價(jià)，違反“量?jī)r(jià)掛鉤”的集采規(guī)則;地市級(jí)缺乏藥械大幅降價(jià)后的質(zhì)量監(jiān)管能力，規(guī)則隨意性也加大了醫(yī)保系統(tǒng)廉政風(fēng)險(xiǎn);如果醫(yī)藥企業(yè)看不上地市小市場(chǎng)而棄標(biāo)，還會(huì)造成患者用藥短缺，不得不異地就醫(yī);我國(guó)自21世紀(jì)之初就實(shí)施省級(jí)藥品招采，市級(jí)集采意味著歷史倒退20多年，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決叫停。
三是充分保障患者用藥選擇權(quán)，推廣“集采品種數(shù)字化知情同意書”模式。以全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化法律文本，保障患者對(duì)集采后臨時(shí)換藥的知情權(quán)，對(duì)集采中選藥品與非中選的原研藥、仿制藥選擇權(quán)，既避免醫(yī)保局對(duì)不同類別、批次集采產(chǎn)品的質(zhì)量保障張冠李戴、過(guò)度承諾，也防止醫(yī)院、醫(yī)生個(gè)體因使用集采藥無(wú)利可圖、負(fù)擔(dān)太重而誤導(dǎo)患者多用原研藥。對(duì)于不適宜院外使用的藥械(含：集采非中選的藥械)，應(yīng)當(dāng)借鑒政務(wù)大廳“辦不成事窗口”經(jīng)驗(yàn)，由區(qū)域龍頭醫(yī)院做好兜底保障。
動(dòng)向三：提高政策協(xié)同性，防控政策副作用
為了實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出的“讓人民群眾用藥放心安心”這一終極目標(biāo)，必須系統(tǒng)重塑價(jià)格招采制度，而不只是在技術(shù)性規(guī)則上小修小補(bǔ)。當(dāng)前，我們必須清醒的看到，涉及帶量集采的政策不是太少了，而是太多了，之所以仍然“解決不了問(wèn)題”或者“解決老問(wèn)題，浮現(xiàn)新問(wèn)題”，根本上講，是政策協(xié)同性出了問(wèn)題。
作為國(guó)家健康治理研究團(tuán)隊(duì)，筆者建議，需要從微觀、中觀、宏觀三個(gè)層面，提高帶量集采政策的協(xié)同性：
一是提高帶量集采政策內(nèi)部不同要素的協(xié)同性：
按照發(fā)達(dá)國(guó)家開展仿制藥限價(jià)(不僅限于帶量集采機(jī)制)的經(jīng)驗(yàn)，要將仿制藥及其過(guò)專利期的原研藥的市場(chǎng)擴(kuò)大到80%，但是將其價(jià)格控制在20%，對(duì)于脫離這種“二八定律”的品種，以及集采后可能帶來(lái)?yè)p害臨床損害的品種，則不應(yīng)該納入采購(gòu)。
因此，在選品層面，要設(shè)置不適宜集采品種的負(fù)面清單，重點(diǎn)考慮以下方面：
基于用藥安全考慮：針對(duì)治療窗口期很窄、個(gè)體不良反應(yīng)導(dǎo)致不可逆?zhèn)麣埣八劳龅钠贩N(如：急診科用藥、麻醉藥品);
基于行政效能考慮：針對(duì)本土藥價(jià)僅為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家30%以內(nèi)(或者單價(jià)在0.5元以內(nèi))但推動(dòng)集采政策執(zhí)行的綜合成本過(guò)高的品種);
基于合理價(jià)格考慮：?jiǎn)蝺r(jià)已經(jīng)構(gòu)成全球最低價(jià)的藥品(如：藥品單片價(jià)格低于0.1元)。
今后，對(duì)于“負(fù)面清單”內(nèi)品種，可采取其他替代方案予以控費(fèi)，比如：藥企捐贈(zèng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目從而補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板，藥企發(fā)起慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目并精準(zhǔn)保障低收入人群，等等。
此外，在集采批次層面，為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量、執(zhí)行負(fù)擔(dān)，應(yīng)從原來(lái)普遍按通用名報(bào)量，改為推廣三明醫(yī)改所在“三明(采購(gòu))聯(lián)盟”的按疾病組(如：DRG、DIP)單元集采、湖北牽頭中成藥國(guó)家集采聯(lián)盟的按疾病領(lǐng)域集采(俗稱“大打包”)模式，或者南京醫(yī)保局對(duì)單家醫(yī)藥企業(yè)所有產(chǎn)品“整體談判降價(jià)帶量”模式;對(duì)于用量太少但集采執(zhí)行成本太高的品種，在參與集采后，可改為區(qū)域公共倉(cāng)儲(chǔ)集中配送、區(qū)域中心藥房模式，從而減少醫(yī)院完成集采中選藥指標(biāo)額外增加的運(yùn)營(yíng)成本。
帶量集采制度不同于之前的“省級(jí)/市級(jí)/縣級(jí)招采”制度，其決策科學(xué)性、政策有效性、市場(chǎng)公平性的點(diǎn)在于，這是國(guó)家醫(yī)保局聲稱的市場(chǎng)化機(jī)制，是充分遵守“招采合一”“量?jī)r(jià)掛鉤”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，破解國(guó)家醫(yī)保局成立之前存在近二十年的“招而不采”“采而不用”“降價(jià)難放量”“降價(jià)難進(jìn)院”等歷史遺留問(wèn)題。
在定價(jià)層面，重點(diǎn)考慮以下方面：
保障仿制藥企業(yè)合理利潤(rùn)：在全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程實(shí)施過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)保局要從單純追求基于藥品原材料成本(如：原料藥購(gòu)進(jìn)價(jià))的全球最低價(jià)，轉(zhuǎn)為測(cè)算并納入符合高質(zhì)量發(fā)展要求的質(zhì)量控制成本、工藝改進(jìn)成本。不能一刀切地把所有流通成本都污名化為“腐敗成本”，要允許醫(yī)藥企業(yè)編列合理的銷售成本、運(yùn)輸成本、倉(cāng)儲(chǔ)成本，要允許集采中選廠商在全口徑成本基礎(chǔ)之外獲得合理的利潤(rùn)率(如：20%左右)，從而形成“以仿養(yǎng)創(chuàng)”良性循環(huán);要允許掌握新靶點(diǎn)、新機(jī)制、新技術(shù)領(lǐng)域等新質(zhì)生產(chǎn)力的醫(yī)藥企業(yè)擁有高于一般醫(yī)藥企業(yè)的可觀利潤(rùn)率，不適用于成本加成定價(jià)法;
恢復(fù)設(shè)置低價(jià)熔斷機(jī)制：為防止集采品種一次性大幅下降造成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)預(yù)期惡化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理被打亂、集采前后用藥患者經(jīng)濟(jì)不公平，可探索“價(jià)格降幅上限熔斷”“報(bào)價(jià)下限熔斷”機(jī)制(如：降幅超過(guò)70%，或單價(jià)低于0.1元的報(bào)價(jià)，可以允許其直接中標(biāo));可探索“中選產(chǎn)品在一年內(nèi)按月份梯度降價(jià)”模式;為防止集采報(bào)價(jià)變成“一錘子買賣”激發(fā)畸形低價(jià)，對(duì)于首次報(bào)價(jià)落標(biāo)企業(yè)，可允許在梯度降價(jià)的月份內(nèi)多次報(bào)價(jià)，一旦納入價(jià)格區(qū)間就可中選(“復(fù)活”機(jī)制);
遏制低價(jià)傾銷等違規(guī)投標(biāo)行為：要遏制一些“低小散亂差”企業(yè)，乃至一天藥都沒(méi)有生產(chǎn)過(guò)的“大包商”(即：全權(quán)獲得生產(chǎn)廠家代理權(quán)的藥品經(jīng)銷商)通過(guò)集采違法圍標(biāo)、超低價(jià)中標(biāo)搶奪市場(chǎng)，這些“光腳不怕穿鞋”的破壞者，不僅擾亂了全行業(yè)的價(jià)格秩序，而且“一錘子買賣”也會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量安全帶來(lái)巨大威脅。對(duì)于明顯低于藥品生產(chǎn)成本的報(bào)價(jià)，不僅不能讓其中標(biāo)，而且要追求其“低價(jià)傾銷”的違法責(zé)任;要研究設(shè)置企業(yè)成立年限、年產(chǎn)量等硬性指標(biāo)，增設(shè)質(zhì)量保證金制度[如：歐盟將藥品上市許可人(MAH)保證金設(shè)置為2億歐元]，堅(jiān)決將“光腳破壞者”擋在門外。
在放量層面，要堅(jiān)決叫停同一個(gè)供應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)兩個(gè)品種(兩家企業(yè))中標(biāo)的模式，防止造成中選品種仍然需要給醫(yī)院管理者、藥學(xué)委員會(huì)、臨床醫(yī)生“做工作”，從而增加中選企業(yè)違規(guī)實(shí)施“帶金銷售”的廉政風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。
二是提高帶量集采政策與其他醫(yī)保政策的協(xié)同性：
與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同：對(duì)于患者“用腳投票”愿意選擇非中選原研藥的，醫(yī)?；鹂刹扇〔铑~支付模式，通過(guò)對(duì)非中選原研藥、中選品種(無(wú)論原研藥還是仿制藥)設(shè)置較大差別的起付線、報(bào)銷線、封頂線(醫(yī)保報(bào)銷“三條線”)，從而引導(dǎo)患者在價(jià)格、質(zhì)量之間做出理性權(quán)衡;
與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)同：對(duì)于帶量集采、醫(yī)保支付方式改革(DRG/DIP)節(jié)約出來(lái)的醫(yī)保資金，應(yīng)當(dāng)全面、及時(shí)、足額調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)下放醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)權(quán)限給市級(jí)醫(yī)保局，支持急診科、兒科、老年科、康復(fù)科、精神心理科等薄弱科室“補(bǔ)短板”，尤其要堅(jiān)決叫停醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期虧損地區(qū)一刀切地叫停醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整;
與醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同：對(duì)無(wú)合理理由超數(shù)量、超金額使用非集采中選品種的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，要強(qiáng)化帶量集采執(zhí)行考核，對(duì)其暫停/中止醫(yī)保支付資格，直至“醫(yī)紀(jì)協(xié)同”加強(qiáng)黨紀(jì)政紀(jì)問(wèn)責(zé);當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需醫(yī)療、國(guó)際醫(yī)療、高端醫(yī)療等并非“?；尽卑鍓K，按照國(guó)家醫(yī)保局承諾的“三個(gè)不納入”，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)將其排除出集采執(zhí)行考核，從而更好滿足參保群眾更高品質(zhì)的健康需求。
三是提高醫(yī)保政策同其他部門政策的協(xié)同性：
與醫(yī)療政策協(xié)同：一是盡快重啟中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用評(píng)價(jià)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)等行業(yè)自律機(jī)制，從行政部門“要我合規(guī)”到“我要合規(guī)”;二是衛(wèi)健委、醫(yī)保局協(xié)同推動(dòng)集采藥品的專家共識(shí)上升為醫(yī)學(xué)指南乃至衛(wèi)健委臨床路徑管理，從藥企“生產(chǎn)好藥”到醫(yī)院“把藥用好”;三是各地加緊落實(shí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效、醫(yī)務(wù)人員編制與薪酬改革(統(tǒng)稱“四改聯(lián)動(dòng)”)，加快實(shí)現(xiàn)一線醫(yī)務(wù)人員從“經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向(創(chuàng)收或控費(fèi))”到“經(jīng)濟(jì)中性”。
與藥監(jiān)政策協(xié)同：一是要提高仿制藥質(zhì)量療效一致性評(píng)價(jià)的門檻，從“一過(guò)性”評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)為全過(guò)程監(jiān)管、穿透式監(jiān)管乃至基于大數(shù)據(jù)、人工智能的全息化監(jiān)管，特別是加強(qiáng)對(duì)輔料、包材等間接影響藥效的監(jiān)管;二是要在藥品上市后監(jiān)管方面，盡快實(shí)現(xiàn)衛(wèi)健委的藥品臨床綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)、醫(yī)保局的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與基金監(jiān)管數(shù)據(jù)、藥監(jiān)局的藥物不良反應(yīng)與藥物警戒數(shù)據(jù)的互通共享，實(shí)現(xiàn)基于真實(shí)世界證據(jù)的協(xié)同監(jiān)管、高效能監(jiān)管;三是在質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，應(yīng)率先在集采藥品引入患者自主報(bào)告解決(PROs)機(jī)制，將患者的健康結(jié)局指標(biāo)盡可能客觀化、結(jié)構(gòu)化。
與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策協(xié)同：一是品種選擇方面，對(duì)于已經(jīng)納入中央多部門協(xié)同的《創(chuàng)新藥目錄》的品種，考慮到其前期研發(fā)投入較大，即便是上市超過(guò)2年，即便是同品種超過(guò)3家(既然藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)上市，就不能讓上市藥企為最低價(jià)背鍋)，也要在5年內(nèi)獲得“集采豁免”資格;二是公平競(jìng)爭(zhēng)方面，對(duì)于為了追求獲得當(dāng)年集采投標(biāo)資格而在集采標(biāo)書發(fā)布前幾天“壓哨上市”“壓哨過(guò)評(píng)”但尚未獲得臨床驗(yàn)證的品種，應(yīng)當(dāng)被禁止獲得本批投標(biāo)資格，也就是設(shè)置集采投標(biāo)品種必須有一年的臨床應(yīng)用過(guò)渡期;三是擴(kuò)大集采品種推廣范圍，由商務(wù)部、國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合開展集采中選品種在東盟國(guó)家、中東國(guó)家等“一帶一路”沿線國(guó)家的推廣，而且尊重當(dāng)事國(guó)的衛(wèi)生/社保體制，保障企業(yè)生存空間，禁止強(qiáng)行在當(dāng)事國(guó)適用于中國(guó)國(guó)內(nèi)集采中選價(jià)格。
近期，國(guó)家醫(yī)保局圍繞《進(jìn)一步優(yōu)化藥品集采政策的方案》在行業(yè)內(nèi)征求意見。根據(jù)流出的征求意見稿。筆者很欣慰的看到，我們?cè)趯ｎ}新春茶話會(huì)提交給國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)、通過(guò)中央有關(guān)部門提交給高層領(lǐng)導(dǎo)的智庫(kù)報(bào)告、思維導(dǎo)圖中，已經(jīng)有若干條得到國(guó)家醫(yī)保局初步采納，具體包括：
集采負(fù)面清單：低銷量產(chǎn)品(違反“二八”定律)、窄窗口期品種(影響用藥安全)謹(jǐn)慎納入帶量集采;
提高投標(biāo)門檻：對(duì)帶量集采的投標(biāo)方設(shè)置藥品生產(chǎn)質(zhì)量要求(排除一天藥品都沒(méi)有生產(chǎn)、低價(jià)傾銷的“大包商”);
恢復(fù)低價(jià)熔斷、低價(jià)保護(hù)機(jī)制(單價(jià)低于一定閾值的品種自動(dòng)中選，不受1.8倍的高價(jià)熔斷規(guī)則限制，防止差比價(jià)機(jī)制下的降價(jià)死循環(huán));
為醫(yī)院保留少量自主用藥空間：集采協(xié)議量為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量的一定比例，剩余用量可按需采購(gòu)原研藥等非中選品種;而且，因臨床指南藥物推薦變化、抗生素使用限制政策等導(dǎo)致臨床需求發(fā)生重大變化時(shí)，集采執(zhí)行考核中不要求必須完成約定采購(gòu)量，僅要求體現(xiàn)優(yōu)先使用中選品種。
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