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藥品和醫(yī)用耗材價格虛高是深化醫(yī)藥價格改革、推進價格治理的重點、難點問題。黨中央、國務(wù)院高度重視藥品和醫(yī)用耗材集采改革,習近平總書記多次強調(diào)要推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購。2021年1月22日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，要求各地加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保藥品集中帶量采購工作有序推進，為集采改革擴圍提質(zhì)提供了政策依據(jù)和方向指引。但是,在執(zhí)行集采改革政策過程中，部分公立醫(yī)療機構(gòu)依然存在采購不規(guī)范、結(jié)算不及時、網(wǎng)采率未達標等問題,本文旨在分析目前集采工作存在問題并提出對策建議，常態(tài)化推動集采改革政策落實落細。
集采改革成效顯著成果惠及人民群眾
近年來，北海市深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于集采改革的決策部署，聚焦群眾看病就醫(yī)“急難愁盼”問題，持續(xù)深化醫(yī)藥價格治理，以創(chuàng)新舉措引領(lǐng)集采工作擴圍提質(zhì)，讓改革發(fā)展成果更多、更公平惠及人民群眾。一是持續(xù)推進集采藥品和醫(yī)用耗材提質(zhì)擴面。2020年1月至2025年5月，北海市累計推動41批次藥品、43批次醫(yī)用耗材，共827種國家集采藥品和80類醫(yī)用耗材落地執(zhí)行。二是群眾減負成果突出。通過集采改革政策的有效實施，藥品和醫(yī)用耗材平均降幅比例超50%，切實讓群眾享受到集采改革政策紅利。三是資金保障落實有力。為保障集采改革政策順利實施，同步落實集采預(yù)付金制度，按照公立醫(yī)療機構(gòu)購銷合同總金額40%累計14次撥付預(yù)付周轉(zhuǎn)金，涉及43批次集采藥品和醫(yī)用耗材，累計撥付金額6169萬元，有效緩解公立醫(yī)療機構(gòu)在采購過程中的資金壓力，促進集采改革政策平穩(wěn)有序推進。四是穩(wěn)步提高藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率。2025年1-4月，北海市藥品、高值醫(yī)用耗材平均網(wǎng)采率分別超過99%、88%以上，實現(xiàn)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中“到2025年，公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占比、高值醫(yī)用耗材金額占比要分別達到90%和80%”的總體要求。
三大主要問題制約集采改革效能的充分釋放
隨著集采改革向縱深推進，新的矛盾與挑戰(zhàn)逐漸顯現(xiàn)，在執(zhí)行、回款、網(wǎng)采率等環(huán)節(jié)依然面臨諸多問題，不僅影響集采改革政策執(zhí)行的“最后一公里”，還觸及多方利益平衡等深層次領(lǐng)域，一定程度上制約了集采改革效能的充分釋放。
(一)執(zhí)行落實不到位。通過對既往部分集采批次藥品、醫(yī)用耗材核查，部分醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行集采工作過程中存在對中選品種“報而不采”、“采購進度滯后”等問題，此類問題影響集采政策的落地效果。筆者認為，主要原因可能是以下兩方面：一方面，醫(yī)生臨床用藥習慣與觀念成為阻礙。醫(yī)務(wù)人員長期使用特定品牌、規(guī)格的藥品或耗材，已形成固定的用藥習慣。即便集采中選品種在療效相當?shù)耐瑫r價格更低，但由于在規(guī)格、劑型、使用方式上存在細微差異，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在臨床應(yīng)用中產(chǎn)生顧慮，進而抵觸使用，最終造成“報而不采”的現(xiàn)象。另一方面，利益關(guān)聯(lián)帶來隱憂。醫(yī)療機構(gòu)與配送企業(yè)存在長期合作利益關(guān)系，個別非集采產(chǎn)品暗藏更高回扣、返利或其他隱性利益，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不愿采購中選品種。經(jīng)橫向?qū)Ρ榷伟l(fā)票，配送企業(yè)對各類集采藥品與非集采藥品的順加差價率在3%至8%間浮動，個別非中選品種順加差價率超過100%，這種利益誘惑驅(qū)使部分醫(yī)療機構(gòu)不愿放棄原有產(chǎn)品轉(zhuǎn)而使用集采品種，進而消極對待集采任務(wù)，導(dǎo)致未及時完成約定采購量。
(二)集采貨款結(jié)算不及時。一直以來,各地醫(yī)保部門堅持不懈,積極探索解決集采回款慢、回款難問題，如廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局組織各地市開展集采貨款清欠行動，北海市累計完成清欠貨款金額結(jié)算約1.0億元，并同步落實預(yù)付金制度等舉措保障回款計劃順利實施，但醫(yī)療機構(gòu)回款問題由多種因素導(dǎo)致，以至于回款延遲現(xiàn)象依然存在。以北海市2023年6月-2024年12月數(shù)據(jù)為例，全市集采藥品結(jié)算率為87.06%，30天內(nèi)回款率為33.04%，這一問題不僅阻礙集采政策效能充分釋放，更給醫(yī)藥供應(yīng)鏈穩(wěn)定與民生保障帶來挑戰(zhàn)。筆者認為，一方面，部分醫(yī)療機構(gòu)未能合理規(guī)劃資金使用，未將集采貨款支付置于優(yōu)先保障地位，資金調(diào)配不合理使得本該及時支付的集采貨款被挪作他用。同時，運行成本過高、經(jīng)營不善也是重要原因。部分醫(yī)療機構(gòu)由于購置設(shè)備、基建項目投入等因素，導(dǎo)致資金處于緊張狀態(tài)，從而造成集采貨款支付延遲。另一方面，政策約束力不足?，F(xiàn)有政策對醫(yī)療機構(gòu)貨款結(jié)算的剛性約束條款缺失，雖明確規(guī)定集采藥品、醫(yī)用耗材在限定時間內(nèi)結(jié)算，但個別醫(yī)療機構(gòu)存在僥幸心理，認為拖欠貨款違規(guī)成本低，即便被發(fā)現(xiàn)也僅面臨通報批評等輕微處置，難以對其形成有效約束。
(三)醫(yī)藥網(wǎng)采率不達標。北海市藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率雖然分別超過90%、80%的“十四五”規(guī)劃目標，但仍有個別醫(yī)療機構(gòu)藥品或高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率未達規(guī)定標準，反映出政策落地過程中存在多重梗阻，制約醫(yī)藥采購?fù)该骰?、?guī)范化發(fā)展。在筆者看來，原因可能存在于以下兩方面：一方面，政策理解存在偏差。部分醫(yī)療機構(gòu)管理人員對陽光掛網(wǎng)采購政策的重要性認識不足，簡單將其視為“流程要求”而非“管理變革”，同時，部分公立醫(yī)療機構(gòu)采購人員未及時在平臺按程序操作，導(dǎo)致平臺配送金額數(shù)據(jù)滯后，網(wǎng)采關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標未同步納入測算范圍。另一方面，監(jiān)管與考核機制不健全。監(jiān)督手段單一，當前對線下采購情況主要依賴醫(yī)療機構(gòu)自主上報數(shù)據(jù)，缺乏對實際采購行為的動態(tài)監(jiān)測和穿透式核查，對網(wǎng)采率不達標缺乏剛性約束，多以督促、通報、整改為主，未與醫(yī)保資金撥付、醫(yī)院等級評審等關(guān)鍵指標掛鉤，例如，某三級公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率經(jīng)常低于80%，僅被要求整改，未受到實質(zhì)性處罰。
多措并舉推動集采改革政策落實落細
針對以上問題，建議在強化督促指導(dǎo)、構(gòu)建集采直接結(jié)算體系、完善相關(guān)醫(yī)保協(xié)議條款等方面，推動醫(yī)藥集采改革政策落地落實。
(一)強化指導(dǎo)、督促及監(jiān)管。一是健全內(nèi)控制度，轉(zhuǎn)變觀念。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變工作作風，推動其健全內(nèi)控制度，加強對集采工作的統(tǒng)籌推進，壓實各科室及處方醫(yī)生的考核責任，認真抓好中選產(chǎn)品優(yōu)先使用等各環(huán)節(jié)工作。同時，組織醫(yī)務(wù)人員開展集采政策與產(chǎn)品知識培訓(xùn)，通過臨床案例分析、專家解讀等方式，消除其對中選品種的顧慮，提高集采工作執(zhí)行效率。二是動態(tài)監(jiān)測，嚴格監(jiān)管。在采購執(zhí)行過程中全過程重點監(jiān)測，不斷規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為管理，針對醫(yī)療機構(gòu)集采任務(wù)執(zhí)行不到位、采購行為不規(guī)范的問題，通過約談、通報手段及時督促提醒，進一步提升采購任務(wù)履約質(zhì)量。三是斬斷利益關(guān)聯(lián)鏈條，凈化市場環(huán)境。建議進一步規(guī)范配送企業(yè)順加差價率，制定明確的價格浮動區(qū)間，對超過合理范圍的品種實行重點監(jiān)控與專項整治，聯(lián)合市場監(jiān)管、公安、紀檢監(jiān)察等部門，開展打擊醫(yī)藥采購領(lǐng)域不正當利益行為專項行動，嚴查醫(yī)療機構(gòu)與配送企業(yè)間的回扣、返利、商業(yè)賄賂等違法行為，維護公平競爭的市場環(huán)境。
(二)持續(xù)推進清欠行動清零見底，構(gòu)建醫(yī)藥集采高效結(jié)算體系。一是督促落實清欠責任，持續(xù)開展專項清欠行動。定期全面梳理醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材結(jié)算數(shù)據(jù)，建立“一院一檔”針對未及時落實回款的醫(yī)療機構(gòu),指導(dǎo)其制定詳細回款計劃，對長期拖欠貨款的醫(yī)療機構(gòu)，將約談主要負責人、完善醫(yī)保協(xié)議條款等手段作為主要抓手，壓實醫(yī)療機構(gòu)回款責任。同時，嚴格落實集采預(yù)付金制度，在每批次集采中選品種落地后及時完成該批次預(yù)付周轉(zhuǎn)金撥付，切實減輕醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，確保貨款及時結(jié)算。二是優(yōu)化結(jié)算流程，推進集采藥品耗材直接結(jié)算改革。以國家醫(yī)保局工作部署為指引，按照“分級管理、統(tǒng)一標準、簡化流程”原則，開發(fā)集采藥品耗材直接結(jié)算功能模塊。建議優(yōu)先選取國家及省際聯(lián)盟帶量采購中用量大、供應(yīng)穩(wěn)定、臨床使用成熟的品種作為試點，明確醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)在直接結(jié)算中的權(quán)責與流程。通過試點逐步總結(jié)經(jīng)驗，完善系統(tǒng)功能，逐步擴大直接結(jié)算覆蓋范圍，確保2025年實現(xiàn)集采藥品耗材基本直接結(jié)算，2026年實現(xiàn)全面直接結(jié)算，大幅提高醫(yī)療機構(gòu)回款速度，保障醫(yī)藥集采改革惠民政策落地見效。
(三)提升醫(yī)藥網(wǎng)采率，破除政策落地梗阻。一是強化政策宣貫與技能培訓(xùn)，消除認知與操作壁壘。通過專題培訓(xùn)、案例分析會等形式，向醫(yī)療機構(gòu)管理層闡明網(wǎng)采對規(guī)范采購行為、降低醫(yī)療成本的戰(zhàn)略意義，推動其從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動落實”。針對采購人員操作不及時、不熟練問題，編制標準化操作手冊，確保數(shù)據(jù)及時錄入、網(wǎng)采指標精準核算。二是探索構(gòu)建線下采購智能監(jiān)測體系，通過細化醫(yī)保結(jié)算清單費用、平臺配送金額、醫(yī)院HIS系統(tǒng)信息明細，篩取線下采購訂單，實時監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)采購行為，對高頻線下采購、非中選產(chǎn)品采購等異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警，形成“監(jiān)測—預(yù)警—核查”閉環(huán)。三是完善考核制度體系，強化剛性約束力。在落實將藥品和高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率納入核心考核指標基礎(chǔ)上，通過完善醫(yī)保協(xié)議條款約束性、懲戒性規(guī)定，對執(zhí)行集采政策不到位、落實網(wǎng)采率不達標的醫(yī)療機構(gòu)，按一定比例和標準扣減醫(yī)?？傤~預(yù)算或履約質(zhì)量保證金。同時，對落實和整改不力的醫(yī)療機構(gòu)，建議衛(wèi)健部門下調(diào)其績效考核評分，倒逼醫(yī)療機構(gòu)壓實參采主體責任。
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