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近幾年，國(guó)家對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的支持力度逐漸增大，醫(yī)藥市場(chǎng)上涌現(xiàn)出大量的新藥品、新醫(yī)療器械、新醫(yī)療技術(shù)、新診療項(xiàng)目等創(chuàng)新應(yīng)用。與此同時(shí)，醫(yī)保打包付費(fèi)時(shí)代到來，尤其是按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)付費(fèi)等更為精細(xì)化的付費(fèi)模式逐漸普及。
在患者“看好病就好醫(yī)”需求日益旺盛、醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新訴求持續(xù)走高的過程中，創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床和DRG/DIP付費(fèi)改革出現(xiàn)了一些碰撞。部分學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和臨床醫(yī)生提出，DRG/DIP付費(fèi)模式對(duì)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床產(chǎn)生了抑制效應(yīng)，其支付“天花板”作用使得創(chuàng)新應(yīng)用從此前的收入項(xiàng)目變?yōu)槌杀卷?xiàng)目，進(jìn)而導(dǎo)致臨床醫(yī)生產(chǎn)生慎重使用、替代使用甚至避免使用等傾向。那么，DRG/DIP付費(fèi)改革到底如何影響新藥械、新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床使用?醫(yī)保部門如何回應(yīng)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)又如何平衡?
自2019年起，按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值(DIP)付費(fèi)改革陸續(xù)在各地推進(jìn)，并正逐步實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。改革進(jìn)程中，新藥械、新技術(shù)、新項(xiàng)目等創(chuàng)新應(yīng)用如何無障礙落地臨床，成為業(yè)界關(guān)注焦點(diǎn)。近日，記者專訪了中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜，全面了解DRG/DIP付費(fèi)模式下，創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床的問題和解法。
制定豁免政策，推動(dòng)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床
問：不同的支付方式下，創(chuàng)新應(yīng)用的醫(yī)保支付政策有何不同?對(duì)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床有哪些影響?
廖藏宜：在回答這個(gè)問題之前，首先介紹下醫(yī)保準(zhǔn)入制度，即所有的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)、診療項(xiàng)目等醫(yī)療產(chǎn)品都必須經(jīng)醫(yī)保部門準(zhǔn)入獲得收費(fèi)資格后，才能進(jìn)一步被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)保支付為被動(dòng)買單，只要通過醫(yī)保準(zhǔn)入獲得收費(fèi)資格、被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保基金就會(huì)按照“應(yīng)保盡?！钡脑瓌t進(jìn)行支付。按項(xiàng)目付費(fèi)模式對(duì)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床幾乎沒有影響。
在打包付費(fèi)時(shí)代，很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和臨床醫(yī)生都提出，DRG/DIP付費(fèi)模式對(duì)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床產(chǎn)生了抑制效應(yīng)。這主要是因?yàn)?，DRG/DIP為打包付費(fèi)模式，一個(gè)病種/病組的所有治療費(fèi)用全額打包在內(nèi)。按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算規(guī)則，打包費(fèi)用即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際費(fèi)用超出打包費(fèi)用的那部分將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)虧損。一般而言，創(chuàng)新應(yīng)用的價(jià)格都較昂貴，使用創(chuàng)新應(yīng)用病例的實(shí)際費(fèi)用超過打包費(fèi)用的可能性極大，由此，創(chuàng)新應(yīng)用由按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)的收入項(xiàng)目變成現(xiàn)在的成本項(xiàng)目。受制于DRG/DIP支付“天花板”的約束，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生會(huì)持謹(jǐn)慎態(tài)度來選用此類產(chǎn)品。同時(shí)，醫(yī)保支付“天花板”效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生去做成本替代選擇，即選擇與創(chuàng)新應(yīng)用療效相近但成本更低的產(chǎn)品。
問：為推動(dòng)創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床，各地醫(yī)保部門如何調(diào)整政策，回應(yīng)需求?
廖藏宜：在DRG/DIP付費(fèi)改革過程中，各地醫(yī)保部門積極回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于創(chuàng)新應(yīng)用落地臨床的實(shí)際需求，努力解除臨床使用顧慮。經(jīng)本人實(shí)踐調(diào)研以及梳理政策可知，各地醫(yī)保部門在不破壞現(xiàn)有DRG/DIP付費(fèi)整體規(guī)則的前提下，主要探尋了以下四種方式，推動(dòng)創(chuàng)新應(yīng)用及時(shí)落地臨床。
一是開展權(quán)重談判。DRG/DIP付費(fèi)模式中，決定醫(yī)保支付額度的核心是病種/病組的權(quán)重，權(quán)重越大意味著支付額度越高，支付額度越高在一定程度上創(chuàng)新應(yīng)用的使用空間就越大。一些地方醫(yī)保部門在形成病種/病組打包費(fèi)用的過程中，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、臨床醫(yī)生等參與權(quán)重測(cè)算過程，通過談判方式，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)的、臨床創(chuàng)新空間大的病種/病組提高權(quán)重。如此，通過談判的病種/病組將獲得較高的支付額度。該方式見于遼寧沈陽、河北邯鄲、山東日照等地。
二是進(jìn)行特病單議。當(dāng)使用創(chuàng)新應(yīng)用病例的實(shí)際費(fèi)用超過打包費(fèi)用時(shí)，該病例構(gòu)成所謂的“虧損病例”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以就“虧損病例”向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門提出特病單議申請(qǐng)。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門組織專家評(píng)議一致通過后，該病例實(shí)行豁免支付，相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。該方式可操作性強(qiáng)，是各地的普遍做法。
三是設(shè)置學(xué)科調(diào)節(jié)系數(shù)。一些地方醫(yī)保部門對(duì)于重點(diǎn)學(xué)科和弱勢(shì)學(xué)科增設(shè)調(diào)節(jié)系數(shù)，使得相關(guān)學(xué)科所關(guān)聯(lián)的病種/病組在標(biāo)準(zhǔn)支付基礎(chǔ)上獲得更高的支付額度。該方式見于江蘇南京等地。例如，南京建立重點(diǎn)病組學(xué)科系數(shù)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，針對(duì)承擔(dān)國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其重點(diǎn)病組賦予學(xué)術(shù)系數(shù)1.04;針對(duì)在國(guó)際國(guó)內(nèi)有重要學(xué)術(shù)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)獲得者的牽頭單位等，對(duì)其重點(diǎn)病組賦予前沿系數(shù)1.04;對(duì)中醫(yī)病組賦予中醫(yī)系數(shù)，根據(jù)中醫(yī)為主治療出院患者占比的增幅，分別賦予中醫(yī)DRG病組1.01、1.02、1.03的中醫(yī)系數(shù)。
四是實(shí)行暫時(shí)性除外。DRG/DIP付費(fèi)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是過去三年所有病例的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。然而，對(duì)于部分創(chuàng)新應(yīng)用來說，由于沒有分組的歷史積累數(shù)據(jù)，所以無法納入相應(yīng)的病種/病組實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)。為此，醫(yī)保部門提出暫時(shí)性除外政策，即將此類創(chuàng)新應(yīng)用暫時(shí)剝離出去，相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi);當(dāng)數(shù)據(jù)積累成熟、達(dá)到分組條件后，再納入相應(yīng)病種/病組實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)。該方式基本上各地普遍在用。
問：目前，北京等地制定了DRG/DIP付費(fèi)下的創(chuàng)新應(yīng)用除外支付管理辦法，這意味著這些地方將形成一個(gè)除外目錄，目錄內(nèi)的創(chuàng)新應(yīng)用可豁免DRG/DIP付費(fèi)。您如何看待除外支付這種形式?
廖藏宜：我個(gè)人認(rèn)為，除外支付這種方式一定要慎用。因?yàn)槌饽夸洶l(fā)布后，目錄內(nèi)創(chuàng)新應(yīng)用濫用的風(fēng)險(xiǎn)將明顯高于上述四種方式。
鑒于各地對(duì)于創(chuàng)新的接受程度和醫(yī)?；鸬某惺苣芰Σ煌?，現(xiàn)階段，除外支付政策的設(shè)定應(yīng)滿足幾個(gè)前提條件。一是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金總額必須很充裕。二是當(dāng)?shù)貞?yīng)為醫(yī)療資源高地，本身就承擔(dān)著國(guó)家賦予的急危重癥救治和臨床創(chuàng)新等職能。三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門必須非常專業(yè)，開展準(zhǔn)入評(píng)估、防范濫用風(fēng)險(xiǎn)的能力都較強(qiáng)。
問：為防止創(chuàng)新應(yīng)用的濫用，醫(yī)保部門在制定豁免支付政策的同時(shí)，應(yīng)注意哪些問題?
廖藏宜：現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)了“為了新而新”的現(xiàn)象，某些臨床醫(yī)生為了追求名義上的“新”而使用本不需要的創(chuàng)新應(yīng)用，由此帶來濫用問題。這對(duì)醫(yī)保部門的決策能力提出新的要求。
醫(yī)保部門首先必須提升創(chuàng)新應(yīng)用的準(zhǔn)入評(píng)估能力。醫(yī)保部門應(yīng)建立基于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過創(chuàng)新性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)性以及醫(yī)療倫理等維度，判斷創(chuàng)新應(yīng)用能否被醫(yī)保準(zhǔn)入獲得收費(fèi)資格、能否被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
當(dāng)創(chuàng)新應(yīng)用有了收費(fèi)資格之后，能否享受豁免支付，是醫(yī)保部門要考慮的第二個(gè)重要問題。在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門不宜做過多的豁免支付。第一，過多的豁免支付容易對(duì)醫(yī)?；稹氨；稹碑a(chǎn)生擠壓效應(yīng)，或可造成赤字壓力。第二，DRG/DIP付費(fèi)模式已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保支付體系，過多的豁免支付容易導(dǎo)致醫(yī)保支付體系的碎片化。第三，豁免支付帶有一點(diǎn)特殊的意思，本身就是從“?；尽北P子中剝離出來的一部分，過多的豁免支付容易引發(fā)待遇公平性的問題。第四，醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性很強(qiáng)，且醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，豁免支付特別是除外目錄容易引發(fā)臨床道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而產(chǎn)生過度使用和濫用現(xiàn)象。第五，除外目錄等除外支付政策容易引發(fā)醫(yī)保自身的廉政風(fēng)險(xiǎn)，畢竟其掌握著納入目錄的話語權(quán)。
在“保基本”和支持創(chuàng)新間，尋求平衡
問：目前，社會(huì)上對(duì)于推動(dòng)創(chuàng)新應(yīng)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的呼聲較高。您如何看待這個(gè)現(xiàn)象?
廖藏宜：近幾年，國(guó)家對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的支持力度很大，醫(yī)藥市場(chǎng)上涌現(xiàn)出大量的新藥品、新醫(yī)療器械、新醫(yī)療技術(shù)、新診療項(xiàng)目等創(chuàng)新應(yīng)用。同時(shí)，隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來，醫(yī)藥市場(chǎng)和社會(huì)公眾將更多的焦點(diǎn)放在了醫(yī)保基金買單創(chuàng)新應(yīng)用的層面上來。
冷靜下來，我覺得市場(chǎng)和公眾對(duì)于這一問題的反應(yīng)有點(diǎn)過度、期待有點(diǎn)過高。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的職責(zé)來看，就是要堅(jiān)持盡力而為、量力而行的原則，做好老百姓基本醫(yī)療服務(wù)需求買單人的角色。從這一定位來看，支持創(chuàng)新并不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本職責(zé)，或者非常重要的職責(zé)。
為完成好“?；尽边@一基本職責(zé)，醫(yī)保部門在設(shè)計(jì)政策的過程中，在保證“應(yīng)保盡?！钡那疤嵯?，應(yīng)將重點(diǎn)聚焦于醫(yī)保基金的穩(wěn)健和可持續(xù)運(yùn)行，以此防范醫(yī)保基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄“三大目錄”，其實(shí)已經(jīng)明確了“?；尽钡姆秶Ｍ瑫r(shí)，醫(yī)保部門應(yīng)兼顧待遇問題，積極推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公平、適度的保障水平。公平，即保障水平在地區(qū)之間、制度之間、人群之間要做到統(tǒng)一規(guī)范，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)的均等化。適度，即報(bào)銷水平和目錄大小等要和醫(yī)保基金承受能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相適應(yīng)，既不能保障不足，也不能泛福利化。
當(dāng)然，醫(yī)保部門也應(yīng)重視并且支持創(chuàng)新，因?yàn)榕R床創(chuàng)新是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求、永恒選擇。為回應(yīng)老百姓“看好病就好醫(yī)”的期待，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)從學(xué)科、人才、技術(shù)三大核心要素發(fā)力，以期獲得高質(zhì)量發(fā)展。而學(xué)科的發(fā)展、人才的培養(yǎng)、技術(shù)的提升都離不開臨床創(chuàng)新。在此過程中，醫(yī)保部門應(yīng)秉持盡力而為、量力而行的原則，給予創(chuàng)新應(yīng)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍以及落地臨床一定的支持。
問：醫(yī)保部門如何在“保基本”和支持創(chuàng)新間尋求平衡?
廖藏宜：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要在“?；尽焙椭С峙R床創(chuàng)新間尋求平衡，我想有兩方面內(nèi)容要重點(diǎn)考量。
一是甄別市場(chǎng)上的創(chuàng)新是不是真的創(chuàng)新。醫(yī)?；鹳I單的創(chuàng)新應(yīng)用，應(yīng)該是臨床必需、改進(jìn)治療效果明顯、能夠推動(dòng)臨床發(fā)展的產(chǎn)品。然而，有些醫(yī)藥企業(yè)為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，使得醫(yī)藥市場(chǎng)出現(xiàn)泛創(chuàng)新化現(xiàn)象。醫(yī)保部門需要甄別出偽創(chuàng)新產(chǎn)品、可被替代的創(chuàng)新產(chǎn)品、對(duì)健康狀況改善不明顯甚至有害健康的創(chuàng)新產(chǎn)品，將其剔除出準(zhǔn)入和支付范圍。
二是考慮醫(yī)?；鸬目沙惺苣芰Α哪壳叭珖?guó)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況來看，基金收支壓力很大。因此，必須在基金可承受的基礎(chǔ)上，將真正的創(chuàng)新應(yīng)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。當(dāng)然，考慮到各地醫(yī)保統(tǒng)籌政策不同、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同、醫(yī)保資金結(jié)余情況不同、對(duì)于創(chuàng)新的接受程度不同等，應(yīng)當(dāng)允許并鼓勵(lì)各地探索個(gè)性化的支持創(chuàng)新的辦法。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于創(chuàng)新應(yīng)用也應(yīng)當(dāng)持理性態(tài)度。有限的醫(yī)?；鸶鸁o限的創(chuàng)新應(yīng)用需求之間的矛盾一直存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生必須做出平衡。DRG/DIP付費(fèi)模式下，基本醫(yī)?；鸩豢赡軐?duì)每一個(gè)“虧損病例”都實(shí)行豁免支付。當(dāng)醫(yī)?；馃o法覆蓋而臨床必須使用時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生必須作出選擇，不能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上的虧損而一刀切地停止所有相關(guān)創(chuàng)新應(yīng)用的使用。面對(duì)此種情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從整體作出平衡策略，用有盈余的病種/病組來補(bǔ)貼虧損的病種/病組，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
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