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在國家醫(yī)保局舉行的下半年例行發(fā)布會(huì)上，很大的篇幅留給了“監(jiān)管”上，而“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不關(guān)注的重點(diǎn)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一張網(wǎng)”即將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(簡稱《通知》)，明確了兩個(gè)目標(biāo)：到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺(tái)，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。
從意義上看，全面建立智能監(jiān)控制度有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。從必要性上看，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。
2019年，全國32個(gè)城市開展了智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，醫(yī)保智能監(jiān)管就成了大勢所趨。陜西省政府新聞辦公室在近日召開的新聞發(fā)布會(huì)上表示，從去年醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)上線運(yùn)行以來，通過智能審核拒付和追繳的違規(guī)基金累計(jì)達(dá)1.38億元。
如今，智能監(jiān)管子系統(tǒng)的全面上線將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生哪些影響?智能監(jiān)管子系統(tǒng)會(huì)與醫(yī)保飛檢一道打出怎樣的“組合拳”?
智能監(jiān)控系統(tǒng)下，醫(yī)院可先“自查自糾”
為了實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，國家醫(yī)保局在出臺(tái)此次《通知》之前，已經(jīng)對(duì)監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)制定了1.0版的框架體系，旨在保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)的應(yīng)用成效。但《通知》解讀中亦提到，日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國家1.0版“兩庫”落地應(yīng)用進(jìn)展不一。
據(jù)多次參與國家飛檢工作的專業(yè)人士玄明(化名)介紹，每個(gè)地區(qū)落地應(yīng)用進(jìn)展不一主要基于兩個(gè)原因：一是國家醫(yī)保局將“兩庫”落地的要求下放至各省份，這需要每個(gè)省份自行確定智能監(jiān)管系統(tǒng)的提供商，這需要一個(gè)過程;二是在國家統(tǒng)一“兩庫”之前，很多省市已經(jīng)自行開展了一些智能監(jiān)管的探索工作，新老系統(tǒng)的切換與功能對(duì)接都需要時(shí)間。
國家醫(yī)保局在《通知》提到，要實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線。
具體如何理解事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全過程智能監(jiān)控?
以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒;事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付;事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回。
玄明認(rèn)為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管子系統(tǒng)上線后，原有的以事后監(jiān)管為主的方式逐漸的會(huì)前移到事前和事中。
“醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在事前觸發(fā)了某些規(guī)則，會(huì)被系統(tǒng)直接攔截。如果違規(guī)發(fā)生在事中預(yù)結(jié)算階段，智能監(jiān)管系統(tǒng)可以起到提醒的作用。”玄明還提到，很多已上線的智能審核規(guī)則都是公開的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)監(jiān)管規(guī)則，可提前進(jìn)行醫(yī)療行為的管控，以及落實(shí)一些整改工作。這樣的“提前整改”也有助于將醫(yī)?；鸬膿p失降到最小。
在玄明看來，智能監(jiān)管平臺(tái)上線其實(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)院可以根據(jù)智能監(jiān)管平臺(tái)提示的問題規(guī)則進(jìn)行梳理，并向臨床進(jìn)行宣導(dǎo)，這樣的話就可以從源頭上避免違規(guī)行為的發(fā)生。
安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)，不意味著醫(yī)保現(xiàn)場檢查頻次的減少
當(dāng)前，飛行檢查在國內(nèi)逐漸常態(tài)化，且已然成為了醫(yī)保基金監(jiān)管的一把利劍，其與智能監(jiān)管系統(tǒng)會(huì)形成怎樣的“配合”?
玄明指出，飛行檢查和醫(yī)保智能監(jiān)控都是自上而下的管理，前者是短平快的，后者是持續(xù)性的。據(jù)玄明介紹，飛行檢查可以通過很短的時(shí)間對(duì)每一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行全面的檢，檢查結(jié)果大致分為三類：
第一類是規(guī)則較為明確、結(jié)果較為精準(zhǔn)的篩查。這種篩查可以直接通過大數(shù)據(jù)的方式進(jìn)行。
第二類是需要依賴于一些病例中的病史資料，以及一些檢驗(yàn)、檢查的結(jié)果的檢查。這需要確定一個(gè)定性的規(guī)則，比如確認(rèn)哪些醫(yī)療行為屬于疑似違規(guī)，且違規(guī)的可能性比較大。
最后一類屬于可討論的合理性范疇。比如不合理的住院、檢查、治療等等，這類檢查結(jié)果的最終確認(rèn)高度依賴病史資料和患者的個(gè)體差異。當(dāng)結(jié)果落在這個(gè)范圍內(nèi)，醫(yī)保部門會(huì)進(jìn)行有效的提醒，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到督促的作用。
而無論是上述哪一種情況，都可以通過智能監(jiān)管系統(tǒng)將它融入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)保管理和醫(yī)保部門的基金監(jiān)管過程中。
智能監(jiān)管系統(tǒng)上線以后，一些可以通過確定性規(guī)則進(jìn)行篩查的，就無需派駐人力去做重復(fù)性的勞動(dòng)，這能在一定程度上減少醫(yī)保基金現(xiàn)場檢查的工作量，但玄明也同時(shí)表示，這并不意味著現(xiàn)場檢查頻次的減少。
“智能系統(tǒng)提醒違規(guī)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)‘兩庫’中一些定量的規(guī)則進(jìn)行快速整改和調(diào)整，這些規(guī)則可能會(huì)被慢慢廢除掉，因此，醫(yī)保部門需要不斷提完善現(xiàn)有規(guī)則。而新規(guī)則的制訂依賴于對(duì)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的具體問題進(jìn)行有效梳理?！?
醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)商反饋機(jī)制
今年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況》，包含三級(jí)公立、三級(jí)民營以及二級(jí)以下民營的48家被抽檢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無一幸免”，存在的問題主要集中在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等。
但據(jù)一位三甲醫(yī)院管理者反饋，很多公立醫(yī)院并非故意違規(guī)，而是目前醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多，套用12版的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范不完全適配，價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中存在內(nèi)涵不清晰甚至歧義的地帶。
玄明也表示，根據(jù)目前智能監(jiān)管系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行情況，系統(tǒng)中的確存在一些規(guī)則還并不十分精準(zhǔn)的情況。但如果放任醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有疑似違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行申訴的話，會(huì)給醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來相當(dāng)大的工作量。
“拿我們當(dāng)?shù)氐囊患胰?jí)醫(yī)院來說，智能監(jiān)管系統(tǒng)每月審出來的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)就有1萬多條，對(duì)于這1萬條的數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門要先初審一遍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴一遍，醫(yī)保部分再復(fù)審一遍，之后再重審一遍。相當(dāng)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)將這1萬條數(shù)據(jù)過1遍，醫(yī)保部門要過3遍?！?
《通知》要求，各地準(zhǔn)確把握“兩庫”建設(shè)重點(diǎn)，賦予各級(jí)醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。
玄明表示，目前智能審核的規(guī)則，大致可以分為國家層面的和省一級(jí)層面的，也就是說，一部分規(guī)則是全國通用的，有一部分規(guī)則只是在省一級(jí)層面通用?？赡軙?huì)存在一個(gè)政策不一的情況，那這個(gè)規(guī)則就可能存在爭議。這就要求醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需要建立協(xié)商反饋機(jī)制，更好溝通，解除在檢查過程中產(chǎn)生的爭議。
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