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半年追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元，2018年以來(lái)累計(jì)追回835億元!這是幾日前國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上交出的答卷。發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮表示，近期著重通過常態(tài)化開展飛行檢查、深入開展專項(xiàng)整治、積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管和持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督等方式開展基金監(jiān)管工作，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”?；仡欋t(yī)?；鸨O(jiān)管工作，從摸索起步到目前長(zhǎng)效機(jī)制初步形成，也只有短短5年。
一、建立完善制度規(guī)范
2018年國(guó)家醫(yī)保局成立之后，基金監(jiān)管工作隨即提上日程。2018年9月11日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，開啟了打擊欺詐騙保工作的序幕。在推進(jìn)工作中，制度建設(shè)一直是醫(yī)保部門非常重視的方面，從中央到國(guó)家局均發(fā)布了不少文件：
2020年2月25日，黨中央國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任;
2020年6月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，明確提出構(gòu)建并形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的“五位一體”醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局。
2021年1月15日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式頒布。這是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立20多年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，改變了此前醫(yī)?；鸨O(jiān)管無(wú)法可依的局面。
2021年9月23日，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也對(duì)基金監(jiān)管提出要求，通過健全監(jiān)督檢查制度、全面建立智能監(jiān)控制度、建立醫(yī)療保障信用管理體系、健全綜合監(jiān)管制度、完善社會(huì)監(jiān)督制度等一系列舉措，加快健全基金監(jiān)管體系機(jī)制。
2021年6月23日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》;2022年1月29日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》出臺(tái);2022年3月30日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法(試行)》;2022年11月17日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》;2023年3月13日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》出臺(tái)。
……
從2018年至今，法規(guī)和規(guī)章不斷完善，并將繼續(xù)完善，給醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了制度支撐，給醫(yī)保監(jiān)管的工作人員提供了管理可以遵循的依據(jù)，是基金監(jiān)管工作完善和發(fā)展的基石。
二、發(fā)揮飛行檢查利劍作用
飛行檢查是對(duì)被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。2019年開始，國(guó)家醫(yī)保局就已開始組織飛行檢查。到2022年，累計(jì)派出國(guó)家飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。
國(guó)家醫(yī)保局此前印發(fā)的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，已于今年5月1日正式施行。該辦法進(jìn)一步明確了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為完善飛行檢查機(jī)制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，實(shí)現(xiàn)法治化、規(guī)范化、科學(xué)化飛行檢查，進(jìn)而進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了制度保障。
今年國(guó)家飛行檢查已經(jīng)于8月正式啟動(dòng)，依舊采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，計(jì)劃在2023年8月至12月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。根據(jù)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，本次檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。除與往年飛檢一樣，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查外，今年飛檢還首次將定點(diǎn)零售藥店納入到檢查范圍內(nèi)。
截至目前，國(guó)家飛檢組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國(guó)家模式開展了省級(jí)飛行檢查，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。
三、運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)管
當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。
在此背景下，為更好維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線，近日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。
根據(jù)該通知，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
今年國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)選取11個(gè)省區(qū)市和53個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)保部門創(chuàng)新運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，逐步構(gòu)建起嚴(yán)密有力的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。同時(shí)，進(jìn)一步積極推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，力爭(zhēng)盡快實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，形成全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。今年上半年，全國(guó)智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。
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