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黨的二十大報(bào)告指出：“社會(huì)保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會(huì)運(yùn)行的穩(wěn)定器。健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系?！边@一精辟論述既強(qiáng)調(diào)了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系在民生保障和社會(huì)運(yùn)行中的極端重要性，又為新時(shí)期健全完善社會(huì)保障體系指明了前進(jìn)方向，明確了中心任務(wù)，提供了根本遵循。
作為中國(guó)特色社會(huì)保障體系重要組成部分的醫(yī)療保障制度，在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)揮社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過長(zhǎng)期的努力，特別是黨的十八大以來，在習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想指引下，扎實(shí)有序快速推進(jìn)，取得了舉世矚目的巨大成就，建成了全世界覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，大大提升了人民群眾的健康水平，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定，發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障的功能作用。這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。對(duì)照黨的二十大提出的要求，和人民群眾的現(xiàn)實(shí)需要，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度體系還存在多層次保障不足，尤其是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展勢(shì)弱的短板。因此，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)構(gòu)，增進(jìn)人民健康福祉，則是我們面臨的重要任務(wù)和核心目標(biāo)。近幾年，各地創(chuàng)造性推出的新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為我們提供了有益的啟迪：規(guī)范有序地發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于優(yōu)化醫(yī)保結(jié)構(gòu)，增進(jìn)人民健康福祉。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)引起重視，采取更加積極有效的政策措施，促其規(guī)范有序、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。
如何才能規(guī)范有序地發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，概括地講就是深諳產(chǎn)生背景、深研其現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景和深謀發(fā)展前景。
深諳產(chǎn)生背景，深刻認(rèn)識(shí)發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必然性和必要性
面對(duì)多層次醫(yī)療保障發(fā)展不足，尤其是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展勢(shì)弱與解決人民群眾“急難愁盼”問題之間的矛盾，近年來，一些地方陸續(xù)推出了具有創(chuàng)新意義的醫(yī)保項(xiàng)目。其稱謂有的地方叫“惠民?！薄捌栈荼！?，有的地方叫“專屬?！?，有的地方叫“定制型”商業(yè)保險(xiǎn)，等等。相關(guān)研究報(bào)告顯示：從2015年(深圳率先推出“專屬險(xiǎn)”)到2022年12月底，全國(guó)已有28個(gè)省份的244個(gè)地級(jí)市共推出246項(xiàng)這類醫(yī)保項(xiàng)目，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約為320億元，總參保人次達(dá)2.98億;在2021年的投保期內(nèi)，整體參保率較上年增長(zhǎng)20%—30%，續(xù)保率達(dá)到60%—80%，且未見明顯的虧損，發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁(南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》)。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)秉持辯證唯物主義和歷史唯物主義的立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法，正確對(duì)待、順勢(shì)而為、因勢(shì)利導(dǎo)，促其規(guī)范有序、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，使其在優(yōu)化醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)、增進(jìn)人民健康福祉大局中發(fā)揮獨(dú)特的補(bǔ)充作用。
面對(duì)名目繁多的稱謂，筆者傾向于稱作“新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”。一是因?yàn)檫@個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目既有商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)配置資源、運(yùn)作機(jī)制靈活的特點(diǎn)，又有社會(huì)保險(xiǎn)增進(jìn)社會(huì)公平正義、滿足人民群眾現(xiàn)實(shí)需要為根本出發(fā)點(diǎn)的要素，是很難用傳統(tǒng)意義上的商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)邏輯概念予以框定的。二是因?yàn)檫@個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目是在補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，優(yōu)化醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，增進(jìn)人民健康福祉的大背景和大前提下，由政府相關(guān)部門與商保機(jī)構(gòu)共同參與、探索推出的具有創(chuàng)新意義的創(chuàng)新醫(yī)保項(xiàng)目(產(chǎn)品)。三是因?yàn)檫@個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目拓展和豐富了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公益慈善等多種保障方式為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系的保障內(nèi)容和功能，為重特大疾病患者，特別是困難弱勢(shì)群體增織了一張新的醫(yī)保安全網(wǎng)。
深研現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，辯證地看待新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的初步成效和潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患
新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推出的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但發(fā)展迅速，甚至出現(xiàn)了爆炸性增長(zhǎng)的勢(shì)頭，初步顯現(xiàn)出獨(dú)特的補(bǔ)充保障功能，在對(duì)接基本醫(yī)?！氨；尽钡幕A(chǔ)上，有效減輕了一部分重特大疾病患者(特別是困難弱勢(shì)群體)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)爆炸性增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，主要成因有五。一是“事有所需、人有所盼”，順應(yīng)了群眾期盼解決“急難愁盼”問題的現(xiàn)實(shí)需要。二是政府與市場(chǎng)共同參與，產(chǎn)生了強(qiáng)勁驅(qū)動(dòng)力。三是“低繳費(fèi)、高賠付”等特點(diǎn)吸引了較多人參保，可以有效發(fā)揮保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”效應(yīng)。四是一些地方探索從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃出資金投保繳費(fèi)，解決了經(jīng)費(fèi)來源問題。五是一些地方將新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)也納入了基本醫(yī)保“一條龍”管理服務(wù)的范疇，大大降低了管理運(yùn)營(yíng)成本。
對(duì)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，既要充分肯定其創(chuàng)新意義和取得的初步成效，更要冷靜地研究分析其存在的隱患和風(fēng)險(xiǎn)。由于實(shí)施的時(shí)間還不長(zhǎng)，且缺乏全國(guó)統(tǒng)一的基本規(guī)則、規(guī)范，在制度模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、業(yè)務(wù)流程、增值服務(wù)等方面尚處在各行其是的探索之中，還有許多未知領(lǐng)域和問題需要深入研究解決。面對(duì)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，應(yīng)著力把三個(gè)最基本、最重要、最關(guān)鍵的問題研究透、解決好，才能使之行穩(wěn)致遠(yuǎn)、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
第一，要全面科學(xué)準(zhǔn)確地理解和把握政府與市場(chǎng)的關(guān)系。只有全面科學(xué)準(zhǔn)確地理解和把握好這個(gè)關(guān)系，新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能規(guī)范有序、行穩(wěn)致遠(yuǎn)。推動(dòng)有為政府與有效市場(chǎng)更好結(jié)合，是規(guī)范有序地發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方略。然而，二者如何“結(jié)合”，“結(jié)合”到什么程度，既能良性互動(dòng)，又能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，則是一門大學(xué)問。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些地方的“結(jié)合”，主要體現(xiàn)在政府重視、信息共享、創(chuàng)造環(huán)境等方面，而有一些地方則將“結(jié)合”異化成政府大包大攬，越俎代庖。譬如利用政府的公信力、行政力進(jìn)行社會(huì)動(dòng)員、強(qiáng)力維持高參保率;從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中直接劃撥基金作為個(gè)人繳費(fèi);承諾經(jīng)辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可獲得5%—10%的利潤(rùn);將業(yè)務(wù)流程納入基本醫(yī)保“一條龍”管理、“一站式”服務(wù)、“一體化”考核;等等。事實(shí)上，后一種“結(jié)合”是一種“角色易位”的走偏。
第二，要充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)機(jī)制靈活、管理專業(yè)的優(yōu)勢(shì)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些地方商保機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)并未彰顯，反倒在一定程度上滋長(zhǎng)了其對(duì)政府的依賴。有批評(píng)者直言，倘若沒有政府為其“站臺(tái)”“背書”，單靠商保機(jī)構(gòu)是不可能有如此高的參保率的，如果參保率上不去，低繳費(fèi)、高賠付就不可能兌現(xiàn)，勢(shì)必導(dǎo)致“穿幫”“崩盤”。
第三，要真正構(gòu)建社商之間良性互動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、各展其長(zhǎng)、協(xié)同發(fā)展的新格局。這是政府與市場(chǎng)結(jié)合共同推動(dòng)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的初衷和基本出發(fā)點(diǎn)。所謂“結(jié)合”，主要是通過發(fā)揮各自的特長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)，在保障范圍、保障方式、保障質(zhì)量和水平上更好地銜接貫通、相互促進(jìn)，產(chǎn)生更大的協(xié)同效應(yīng)。如果將“結(jié)合”異化成“不分彼此的合二為一”，是難以行穩(wěn)致遠(yuǎn)的。隨著醫(yī)保改革的不斷深化，特別是待遇清單制度的建立健全、法定醫(yī)保制度的剛性約束不斷增強(qiáng)，地方政府(醫(yī)保部門)不可能繼續(xù)扮演新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“主導(dǎo)者”和“操盤手”的角色，只能以“引導(dǎo)者”的身份參與其中。如果相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不著力練好內(nèi)功、提升社會(huì)公信力、自主開拓發(fā)展能力，一旦失去政府部門的強(qiáng)勢(shì)介入和過度包攬的支撐，新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展將是非常艱難的，甚至?xí)霈F(xiàn)“其興也勃焉，其亡也忽焉”的困局。
深謀發(fā)展前景，堅(jiān)持民生至上、創(chuàng)新引領(lǐng)、規(guī)范有序、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同推進(jìn)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展
在全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神、深入開展主題教育活動(dòng)、搞好“第二個(gè)結(jié)合”的大背景下，深謀新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，就必須提高政治站位，著眼于優(yōu)化社會(huì)保障結(jié)構(gòu)、增進(jìn)民生福祉的大局，堅(jiān)持民生至上、創(chuàng)新引領(lǐng)、規(guī)范有序、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同推進(jìn)的發(fā)展理念和基本方略。
——民生至上。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，特別是關(guān)于民生保障的一系列重要指示精神，為推進(jìn)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政治統(tǒng)領(lǐng)和根本遵循，以滿足人民群眾現(xiàn)實(shí)保障需要，為增進(jìn)人民健康福祉、提升醫(yī)療保障質(zhì)量和水平的基本原則。
——?jiǎng)?chuàng)新引領(lǐng)。有為政府與有效市場(chǎng)相結(jié)合推出新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是創(chuàng)新;新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展同樣需要?jiǎng)?chuàng)新?！胺惨嬷溃c時(shí)偕行”，創(chuàng)新是發(fā)展的第一動(dòng)力。既要推進(jìn)實(shí)踐創(chuàng)新，又要推進(jìn)理論創(chuàng)新。如前所述，一些傳統(tǒng)的理論概念，很難說清新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度屬性。古人說：“不期修古，不法常可，論世之事，因?yàn)橹畟洹?。意思是，不要期望按照古代的辦法去做，不效法陳規(guī)，而是要研究當(dāng)代的事情，從而制定相應(yīng)的措施。推進(jìn)新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展就需要進(jìn)行理念創(chuàng)新、理論創(chuàng)新、體制創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、政策創(chuàng)新、工作方式創(chuàng)新等一系列創(chuàng)新，要善于用中國(guó)道理總結(jié)中國(guó)實(shí)踐，將中國(guó)實(shí)踐凝練提升為中國(guó)特色社會(huì)保障理論，再指導(dǎo)中國(guó)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
——規(guī)范有序。一個(gè)制度要立得住、推得開、行得遠(yuǎn)，最基本、也是最重要的要素就是規(guī)范有序。黨的二十大報(bào)告首次對(duì)社會(huì)保障制度提出“安全規(guī)范”的要求，是極具深意和新意的。新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)規(guī)范有序發(fā)展，應(yīng)著力抓好四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是立規(guī)矩。應(yīng)著手制定科學(xué)統(tǒng)一的規(guī)則、規(guī)范，不能任由各地各行其是，爆炸式發(fā)展。我國(guó)改革實(shí)踐中有一條最具共識(shí)度的規(guī)律性經(jīng)驗(yàn)，即“突破在地方、規(guī)范在中央”。發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)亦當(dāng)作如是觀。如不及時(shí)制定科學(xué)統(tǒng)一的規(guī)則、規(guī)范，任其各行其是，一旦形成路徑依賴，再進(jìn)行整治規(guī)范，其代價(jià)(損失)就太大了。二是提質(zhì)量。要在注重成本測(cè)算、精準(zhǔn)控費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)管理，確保參保籌資與保障支付可持續(xù)的前提下，進(jìn)一步提升保險(xiǎn)產(chǎn)品(項(xiàng)目)的針對(duì)性、適用性、經(jīng)濟(jì)性、便捷性，著重解決重特大疾病患者，尤其是困難弱勢(shì)群體過重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。三是優(yōu)生態(tài)。要優(yōu)化行業(yè)生態(tài)和市場(chǎng)環(huán)境，科學(xué)定義“低繳費(fèi)、高保障”，切忌“忽悠”式的高許諾，搞什么保障“上不封頂”“尊享版”一類誘惑人心的宣傳。四是強(qiáng)監(jiān)管。行業(yè)監(jiān)管部門要堅(jiān)持監(jiān)管和服務(wù)兩手抓，既堅(jiān)持行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范市場(chǎng)秩序，禁止惡意競(jìng)爭(zhēng)，防范市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，又與政府相關(guān)部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，為新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范有序發(fā)展創(chuàng)造良好的體制和政策環(huán)境。
——優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。政商雙方都應(yīng)在遵守各自職能定位，遵守社保、商保各自的基本原則和運(yùn)行規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各自的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)。在“結(jié)合”上要注意把握好“度”。政府相關(guān)部門主要是在政策上予以支持，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障服務(wù)上予以指導(dǎo)，在信息、數(shù)據(jù)上互通共享，在輿論宣傳上給予正確引導(dǎo)，同時(shí)要堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡姆结槻粍?dòng)搖，為新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留出發(fā)展空間。商保機(jī)構(gòu)則要充分發(fā)揮機(jī)制靈活、管理專業(yè)等方面的優(yōu)勢(shì)，要特別注意“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象”，增強(qiáng)內(nèi)在和外在適應(yīng)性，要進(jìn)一步增強(qiáng)自主創(chuàng)新、自主開拓、自主發(fā)展的能力，要特別注重不斷提升社會(huì)公信度、公信力，這是獲得社會(huì)廣泛認(rèn)可、信賴和支持的關(guān)鍵所在，也是更好發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展不可或缺的社會(huì)偉力。
——協(xié)同推進(jìn)。我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)已經(jīng)進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效發(fā)展的新階段。規(guī)范有序地發(fā)展新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必須納入發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系中，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)同推進(jìn)，使各類保障方式之間有效、有序、協(xié)同，良性互動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相得益彰，有效提升保障能力和水平。如果不堅(jiān)持整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性和“一盤棋”的方略，就某個(gè)保障方式論某個(gè)發(fā)展，很可能出現(xiàn)盲目發(fā)展“疊床架屋”、結(jié)構(gòu)失衡和新的保障不公等問題，這是需要注意防范和避免的。
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