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楊燕青1，2，鄭宏3，王慧燕4，柏涌海2
1．上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，上海 200129; 2．海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院預防保健科，上海 200003; 3．上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200335;4．上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理組
摘要: 隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，社會對醫(yī)療服務質量的要求不斷提高，醫(yī)護人員面臨的職業(yè)壓力逐漸增大，應對缺乏針對性，導致工作懈怠、醫(yī)患關系緊張、離職等現(xiàn)象的發(fā)生不斷增多。本文通過對近期國內相關文獻進行檢索，綜合國內醫(yī)院各臨床科室及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的壓力源特征進行分析，總結出當今醫(yī)護人員職業(yè)壓力的主要特點包括: ①急診科、重癥監(jiān)護室是醫(yī)護人員壓力***為頻發(fā)且程度***重的科室，由此產生的影響也***，各臨床科室面臨壓力受到各自科室特性的影響; ②護士面臨壓力表現(xiàn)出的職業(yè)倦怠較醫(yī)生而言更為明顯; ③醫(yī)護人員面臨時代特征———醫(yī)療衛(wèi)生改革所帶來的壓力，醫(yī)護人員隨著工作重心變化需要經常調整，缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療工作環(huán)境。分析醫(yī)護人員職業(yè)壓力主要來源包括職業(yè)風險、工作負荷、社會環(huán)境、醫(yī)患溝通、認知方面和組織管理等多個方面。進而從改進醫(yī)院管理模式、加大社會支持力度、制定心理干預方案( 包括合理情緒療法、巴特林小組、正念減壓療法、專家輔導、知識講座、小組討論、情景模擬分析、減壓瑜伽等多方面) ，提出積極應對策略，以期解決醫(yī)護人員因職業(yè)壓力產生的工作倦怠，提高醫(yī)護人員的身心健康水平，改善醫(yī)患關系，減少離職現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)療服務質量的提高。
關鍵詞: 醫(yī)護人員; 壓力源; 身心健康; 應對策略
中圖分類號: Ｒ192 Ｒ395．6 文獻標識碼: A 文章編號: 1674-4152( 2018) 06-0983-06
DOI: 10．16766 / j．cnki．issn．1674－4152．000270
Analysis of current situation in medical staff stress sources and countermeasures
YANG Yan-qing，ZHENG Hong，WANG Hui-yan，et al
Department of Traditional Chinese Medicine，Shanghai Puxing Community Health
Center，Pudong New District，Shanghai 200129，China
Abstract: With the change of medical model to bio psycho social medical model，and the increase of social demand for medical services，the occupational stress faced by medical staff is growing gradually． However，there is lack of targeted coping strategies，this can cause more job burnout，doctor-patient tension，and demission． This article analyzed the stressors of various clinical departments in hospital by searching the recent domestic literature，to summarize the characteristics and causes of occupational stress among medical staffs，including: ① emergency departments and intensive care units are the most frequently and most important departments where the pressure created among the medical staff，which have the greatest impact，and the pressure of clinical departments is affected by the characteristics of their respective departments; ② job burnout manifested by nurses was more pronounced than physicians; ③ medical staff are confronted with the characteristics of the times，the pressure from medical and health care reform，they have to adjust frequently when the job focus changes，and they lack a stable medical environment． To analyse the main sources of occupational stress including occupational risk，work load，social environment，doctor-patient communication，cognition and organizational management． And then improve the hospital management model and social support，and develop a psychological intervention program ( including rational emotive therapy，Battling group，mindfulness decompression therapy，expert guidance，lectures，group discussions，scenario simulation analysis，decompression yoga，etc) ． To put forward positive coping strategies，in order to solve the job burnout caused by the pressure of medical staff，to develop a better physical and mental health of doctors and nurses，to improve the relationship between doctors and patients，to reduce demission，and to raise the quality of medical service．
Key words: Medical staff; Stress sources; Physical and mental health; Countermeasure
壓力( stress) 也稱應激反應，即機體對內外環(huán)境刺激所作出的一種反應，當刺激事件造成機體失衡，乃至超出機體負荷限度，就會體現(xiàn)為壓力［1］。壓力源是指
基金項目: 2014 年度國家自然科學基金面上項目( 71473261) ;具有破壞或影響機體內穩(wěn)態(tài)的內外環(huán)境刺激，當個體不能正確面對與解決長期存在的工作壓力，逐漸導致身心耗竭的狀態(tài)稱為工作倦怠( job burnout) ，包括情感耗竭、人格解體和個人成就感降低。隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)護人員面臨的職業(yè)壓力普遍增高，過度壓力導致產生疲乏、焦慮、抑郁以及工作能力和工作滿足感的明顯下降，甚至發(fā)展到筋疲力竭癥等［2］。故而針對醫(yī)護人員職業(yè)壓力的相關研究日益增多。目前醫(yī)護人員常用的壓力源研究工具包括癥狀自評量表 ( self-reporting inventory，SCL-90) 、抑郁自評量表( self-rating depression scale，SDS) 、焦慮自評量表( self-rating anxiety scale，SAS) 、壓力知覺量表( chinese version perceived stress scale，CPSS) 、職業(yè)倦怠問卷( maslach burnout inventory，MBI) 、正性負性情緒量表( the positive and negative affect scale，PANAS) 、簡明心境狀態(tài)量表 ( profile of mood states，POMS) 等。本文就綜合醫(yī)院多個臨床科室的壓力狀況作一綜述，并提出應對措施。
1 各科室醫(yī)護人員壓力源現(xiàn)狀
1. 1 急診科 徐開明等［3］采用綜合心理評定量表( SCL-90) ，隨機抽取深圳市 6 家綜合醫(yī)院急診科醫(yī)師進行問卷調查，量表中 10 項因子得分均顯著高于常模，男女醫(yī)師對不同壓力類型的評價有所差異。劉艷等［4］采取問卷法對三級醫(yī)院急診科 98 名護理人員的工作壓力原因從社會認識、工作強度、家庭及學習 4 個方面進行分析，結果顯示全體護理人員的壓力得分為( 31．08±12．15) 分，壓力的主要來源包括工作強度大、突發(fā)事件頻繁、報酬低與晉升機會少 4 個方面。顧俊杰等［5］對杭州市***人民醫(yī)院急診及內科護士運用SCL-90 量表作對照研究，結果為急診護士除焦慮、敵對因子外其他因子有明顯差異，均高于內科護士( 均P＜0．05) 。包滿珍等［6］隨機選擇安徽 8 所三甲醫(yī)院急診科 199 名在職在崗護士進行橫斷面調查，得出結論為影響離職傾向的重要因素是工作場所暴力和職業(yè)倦
怠兩項，在工作場所暴力中，情感衰竭和去人格化是離職傾向產生的重要影響因子。
1. 2 重癥監(jiān)護病房 王敏等［7］采用自行設計的心理壓力調查表，對 ICU 護士進行調查，結果顯示其總體壓力水平為( 2．89±0．86) 分，通過分析 ICU 護士壓力源，首要因素是工資福利待遇低［( 3．37±0．61) 分］，其后依次為倒班頻率高［( 3．31±0．88) 分］、知識范圍要求廣［( 3．22±0．41) 分］、工作強度大［( 3．20±0．80) 分］以及慢性疲勞綜合征［( 3．19±0．75) 分］。吳麗君［8］將重癥監(jiān)護病房中 1 年以上工齡的護士 30 名設為觀察組，將女性志愿者 30 名設為對照組，以癥狀自評量表( SCL-90) 為研究工具，研究比較 2 組心理壓力、抑郁與焦慮情況，結果顯示觀察組護士 SCL-90 總得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05) ，提示重癥監(jiān)護病房護士存在一系列心理問題，包括強迫癥、暴躁、抑郁、焦慮等。
1. 3 傳染病科 馬允利等［9］參照華西醫(yī)科大學設計的護理人員工作壓力表，對 110 名傳染科護士進行問卷調查，結果顯示 82%的傳染科護士存在重度壓力，主要壓力因素為工作環(huán)境特殊性、職業(yè)暴露風險、工作量超負荷、人員短缺與護患關系溝通障礙等。倪晶貞［10］以問卷調查的形式，對照研究傳染科護士與非傳染科護士的壓力及心理健康狀態(tài)，結果顯示傳染組護理人員在中、重度壓力得分和工作量、工作時間、工作環(huán)境、工作壓力得分上均明顯高于非傳染組，差異有統(tǒng)計學意義( 均 P＜0．05) ; 提示傳染科護士存在工作壓力更大，心理處于亞健康狀態(tài)的問題。陳蕊葉等［11］采用半結構式深入訪談法，以重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心主動離職的 10 名護士作為訪談對象，通過分析深入訪談的內容提煉得出離職原因包括 4 個方面，分別為環(huán)境因素、職業(yè)因素、經濟因素及個人因素。
1. 4 內科 蔣娟妹等［12］采用自制問卷，對武警浙江總隊嘉興醫(yī)院心內科護理人員及普內科護理人員進行對照研究，結果顯示心內科工作量大、工作環(huán)境緊張、患者護理危險、護理專業(yè)危險因素發(fā)生率明顯高于對照組( 均 P＜0．05) 。姚來明等［13］采用 SCL-90、馬斯勒職業(yè)倦怠問卷( MBI-HSS) 、應付方式問卷，選取心內科與普內科的護理人員各 48 名進行對照研究，在多個維度( 情感耗竭、人格解體軀體化、人際關系、焦慮、恐怖、精神病性因子) 的得分上，心內組均高于普內組( 均P＜0．05) ，個人成就感低于普內組 ( P ＜ 0． 05) 。李會琴等［14］采用一般情況調查表、中文版職業(yè)緊張調查修訂表、一般情況問卷等調查工具，對西安市 4 所三級醫(yī)院191 名神經內科護士進行調查，結果顯示神經內科護士的職業(yè)緊張水平均高于國內常模，主要的影響因素為任務過重、任務沖突以及工作環(huán)境( 均 P＜0．05) ，任務過重為***主要的影響因素( P＜0．001) 。梁宗檳等［15］采用自制問卷，調查研究血液凈化室 8 名護士的職業(yè)壓力并采取應對干預，干預前后的重度職業(yè)壓力占比分別為 25．0%、0．0%，對當前工作不滿意占比分別為50．0%、12．5%，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05) ; 提示工作量大、工作環(huán)境差、職業(yè)危險系數(shù)高和護患關系緊張等因素，是造成護士職業(yè)壓力過大的源頭。
1. 5 外科 逵艷等［16］以本地區(qū)普外科護士為主體進行橫斷面調查，通過分層抽樣法選出 2 家醫(yī)院普外科護士，研究評價普外科護士的工作壓力、主觀幸福感、應對策略等的得分及相互關系，結果顯示普外科護士工作壓力與主觀幸福感呈低度負相關，工作壓力與對應策略呈低度正相關，對應策略與主觀幸福感呈中度正相關，工作壓力中得分評價組織氣氛較高，主觀幸福感得分評價人際關系較高，對應策略得分評價支持對應較高; 吳金晶等［17］分析普外科職業(yè)壓力包括工作強度過大、技能要求水平高、職業(yè)風險程度大、醫(yī)務人員心理承受能力不足。徐徐等［18］指出導致護士職業(yè)危害產生的因素包括工作環(huán)境、心理和組織危害( 物理性、化學性、生物性、事故性) ，造成護士較大心理壓力的較大因素為社會地位有限，晉升機會少，報酬相對低。同時，面對特殊的工作場景可能對其造成一定的負面心理影響，比如泌尿外科手術?？谱o士面對異性患者的性器官。楊玉佩等［19］以某院心胸外科與門診護理人員為對照研究對象，指出影響心胸外科 ICU 護理人員身體健康如血壓、糖脂代謝異常的重要危險因素為工作應激。李海婷等［20］分析骨外科護士由于面臨危急重癥及突發(fā)事件多見的局面，導致職業(yè)壓力明顯升高，分析其原因包括職業(yè)因素( 護士的職業(yè)特點、工作因素、?？瓢l(fā)展、職業(yè)素養(yǎng)) 、社會因素( 理想與現(xiàn)實的差距、人才培養(yǎng)待遇的差距、護患關系緊張) ?？讗偟龋?1］以燒傷科護士為研究對象，主要采用創(chuàng)傷后應激障礙檢查量表平民版 ( PCL-C) 、職業(yè)倦怠量表( MBI) 、組織支持感量表( POS) 進行問卷調查，結果顯示 PCL-C 三大癥候群中，以重新體驗癥候群的陽性檢出率較高，通過回歸分析，揭示創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生的影響因素包括情感耗竭、情感性支持、低成就感。王海靜［22］調查顯示外科、急診科護士工作壓力的主要原因是工作任務繁重，其次為患者突然死亡和擔心發(fā)生差錯事故，在年齡越小和學歷越高的護士身上，表現(xiàn)出的工作壓力感越強。
1. 6 婦產科 戴清等［23］采用簡單抽樣法選擇杭州市10 家綜合醫(yī)院 372 名醫(yī)護人員作為調研對象，采用一般資料調查表、職業(yè)倦怠普適性量表與醫(yī)護工作者職業(yè)幸福感量表進行調查，得出結論為護士在情緒衰竭、玩世不恭的維度上得分顯著高于醫(yī)生，低成就感得分低于醫(yī)生( P＜0．05) ，提示護士職業(yè)枯竭程度高于醫(yī)生。朱劍芬［24］對 20 名婦產科護士進行心理健康狀況評估，結果癥狀自評量表顯示，婦產科護士除人際關系分值外其余各項平均分均高于常模，中國護士職業(yè)壓力源量表顯示，護士壓力的來源由高到低依次為工作環(huán)境特殊性、工作量及時間的分配不合理、家庭與社會的支持度不足、護士專業(yè)問題、醫(yī)患問題和人際關系問題，護士的應對方式以混合型 60%為主，成熟型僅為13%，不成熟型為 27%。何利琴［25］參照國內常用護士壓力源表，對富陽區(qū)***人民醫(yī)院產科 50 名護士進行問卷調查，結果提示產科護士工作壓力產生的根源包括超負荷的工作量、工作壓力、社會壓力、管理因素、職業(yè)暴露的危險性、護士自身素質等。沈國梅等［26］通過研究分析護患矛盾糾紛的原因，包括產婦方面( 產婦身份特殊性、對醫(yī)護工作的期望值過高以及缺乏醫(yī)學基本知識等) ，護理人員方面( 換位思考能力及責任感不足、法律法規(guī)知曉應用意識淡薄、溝通技巧欠缺、綜合能力缺乏、人員配備不足等因素) ，以及其他方面( 如管理問題如病房環(huán)境、病區(qū)分配，醫(yī)保問題如醫(yī)療費用高等) 。
1. 7 兒科 葉梅珍［27］對蓮都區(qū)人民醫(yī)院兒科的 7 名醫(yī)生與 11 名護士對比分析，發(fā)現(xiàn)護士職業(yè)壓力要明顯高于醫(yī)生的職業(yè)壓力( P＜0．05) 。專業(yè)知識與操作技能是護士主要壓力來源，患兒的家屬期望值或要求過高是醫(yī)生主要壓力源。工作風險較大、工作強度大、薪資待遇低與家長期望值或者要求較高是主要的壓力來源。陸繼紅［28］采用護士壓力工作量表，對 104 名在兒科工作的醫(yī)護人員進行調查分析，主要研究壓力來源和應對方式，結果表明壓力源由高到低依次為工作強度、急救技能、知識更新、服務態(tài)度，主觀上接受現(xiàn)實和加強職業(yè)意識，積極創(chuàng)造學習機會及建立良好的人際關系等是具體的應對方式。歐陽梅等［29］隨機抽取新疆 2 所三級甲等醫(yī)院兒科護理人員 100 名作為研究對象，通過發(fā)放問卷調查的形式，調查護士情緒勞動現(xiàn)狀，結論顯示兒科護理人員情緒勞動得分較高，其主要因素包括培訓時間及非護理工作時間、工齡等。
1. 8 精神科 文超等［30-31］對廣西南寧柳州 220 名精神科醫(yī)護人員進行問卷調查，研究工具為臨床醫(yī)護人員工作壓力源量表，結果提示精神科醫(yī)護人員工作壓力總體水平偏高，主要壓力來源包括工作負荷、組織管理、外部環(huán)境三方面，二級醫(yī)院工作壓力***，高于一級、三級醫(yī)院，分析與二級醫(yī)院自身因素和客觀環(huán)境因素可能有關聯(lián); 醫(yī)護人員年齡越高( ≥41 歲組) ，其工作壓力總水平及工作負荷、醫(yī)患關系、職業(yè)發(fā)展 3 維度的壓力相應高于＜41 歲組; 正式職工的壓力總體水平以及工作負荷、組織管理、醫(yī)患關系、外部環(huán)境維度上的壓力要高于合同工及臨時工; 并以臨床醫(yī)護人員工作壓力源量表、心理韌性量表中文版( CD-ＲISC) 和焦慮自評量表( SAS) 為研究工具，考察醫(yī)護人員工作壓力、心理韌性與抑郁焦慮情緒三者間的關聯(lián)，提示心理韌性與精神科醫(yī)護人員的抑郁焦慮情緒呈負相關，工作壓力與精神科醫(yī)護人員的抑郁焦慮情緒呈正相關，并能起一定的預測作用，在工作壓力與抑郁焦慮情緒
間，能起部分中和調節(jié)作用的是心理韌性; 孫華風［32］選取 89 名精神科護士為研究組，67 名非精神科的普通內科病房護士為對照組，以護士職業(yè)壓力源與自我控制量表作為調查工具，比較 2 組研究對象的差異，并對研究組職業(yè)壓力源和自我控制程度進行皮爾遜積差
相關分析，結果顯示精神科護士的職業(yè)壓力高于非精神科的普通內科病房護士，且精神科更具有自我調節(jié)能力，體現(xiàn)在工作環(huán)境、管理方式、工作資源、患者護理技術能力和人際關系維度上，精神科護士主要壓力源由高到低依次為工作環(huán)境差、工資福利待遇低、患者不合作、擔心工作中出現(xiàn)差錯事故、工作量大。
1. 9 手術室 齊艷芳［33］隨機抽樣選取 2 所三級醫(yī)院、3 所二級醫(yī)院的手術室護士共 80 人，研究其心理健康及壓力與 1 000 名健康成人心理健康測試結果間的不同差異，結果顯示與健康成人對比手術室護士SCL-90 各因子分數(shù)均低于健康成人，差異均有統(tǒng)計學意義( 均 P＜0．05) ，手術室護士的職業(yè)壓力程度與心理健康水平存在負相關( r=0．40，P＜0．05) 。牛亮等［34］以問卷調查方式，以某市 4 所三級甲等綜合醫(yī)院手術室護士 279 人為研究對象，采用護士工作壓力源量表、疲勞評定量表( FAI) 、控制感量表作為研究工具，結果提示在手術室護士的壓力源、疲勞和控制感三個維度之間，存在高度相關性( P＜0．01) 。
1. 10 腫瘤科 孫菲等［35］選取青島市 4 所三級甲等醫(yī)院的 100 名腫瘤科護士，以自編的人口統(tǒng)計學資料問卷、護士工作壓力源問卷結合癥狀自評量表( SCL-90) 為研究工具，通過研究分析顯示腫瘤科護士處于中等壓力水平。總分和軀體化、焦慮、抑郁、敵對、恐怖、強迫、偏執(zhí)各因子評分均高于中國常模，差異有統(tǒng)計學意義( 均 P＜0．05) 。腫瘤科護士工作壓力源各維度壓力由高到低排序為: 社會因素和職業(yè)發(fā)展、專業(yè)技能方面、工作環(huán)境和工作性質、患者及家屬方面、腫瘤?？谱o理問題、人際關系方面。韓曉梅等［36］選取 250 名腫瘤?？漆t(yī)院護理人員進行問卷調查，采用一般情況問卷、職業(yè)倦怠量表( MBI) 和職業(yè)緊張量表( OSI-Ｒ) 分析，結果提示腫瘤?？漆t(yī)院護理人員均存在較高的職業(yè)倦怠與職業(yè)緊張，在職業(yè)倦怠與職業(yè)緊張各維度及子項方面均高于國內常模，差異均具有統(tǒng)計學意義( P＜0．01) 。
1. 11 耳鼻喉、口腔科 虞衛(wèi)［37］通過立意抽樣選取復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的耳鼻喉科護士，采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，進行半結構式訪談和非參與式現(xiàn)場觀察，研究其臨床照護困境。通過對資料進行內容分析法分析，提煉出耳鼻喉科護士產生對自身工作價值不確定的 4 個主題，分別為缺乏有效緩解壓力的方法、自我感覺工作壓力大、不受患者及家屬尊重、社會部分人群對護士行業(yè)不理解。鄭旭等［38］采用MBI-GS 調查問卷形式調查分析口腔科醫(yī)生的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀以及影響因素，結果顯示口腔科醫(yī)生中 52%存在情緒衰竭的問題，58%存在玩世不恭的問題，61%存在成就感低落的問題。性別分析提示情緒衰竭表現(xiàn)上女性較男性重，與口腔醫(yī)生的情緒有明顯相關性的因素為工資滿意度( P＜0．05) 。
1. 12 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 謝海鯤等［39］指出社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔著醫(yī)?？刭M和居民健康的“雙重守門人”的角色，并從職業(yè)與組織因素、醫(yī)生職業(yè)壓力的不良后果、個體自身特點、社會與家庭因素 4 個方面分析社區(qū)全科醫(yī)生的壓力來源，認為社區(qū)全科醫(yī)生存在著明顯的職業(yè)壓力問題。李姝潔等［40］隨機抽取 15 家衛(wèi)生服務中心的 174 名全科醫(yī)生，以問卷調查的形式調查全科醫(yī)生的工作壓力，結果顯示全科醫(yī)生的工作壓力主要來源是知識結構與知識分布不夠全面，難以滿足工作實際需要，占 79．3%( 138/174) ，且工作環(huán)境較差，占 43．1%( 75/174) ，同時在職稱和文化程度的自評得分比較上，差異具有統(tǒng)計學意義( 均 P＜0．05) ，進而得出全科醫(yī)生工作壓力較大工作滿意度尚可的結論。
2 壓力源分析
2. 1 醫(yī)護人員壓力特點 由于醫(yī)護人員職業(yè)的特殊性，患者的健康與生命是其服務的主要對象，使其必然接觸到來源于自身的、外界的各種壓力源。同時巨大的工作壓力和風險，已對他們的身心造成影響［41］。隨之而來的職業(yè)緊張、工作滿意度、工作倦怠、離職現(xiàn)象等問題成為組織行為學及職業(yè)心理學必要的研究熱點。①通過研究文獻發(fā)現(xiàn)，急診科、重癥監(jiān)護室是產生醫(yī)護人員壓力***為頻發(fā)的科室，且程度***重，由此產生的影響也***，而大多數(shù)臨床科室面臨壓力受到各自科室特性的影響。②護士面臨壓力而表現(xiàn)出的職業(yè)倦怠較醫(yī)生而言更為明顯，這可能與社會上重醫(yī)輕護的認知有關，同時與護士的工作環(huán)境更差、福利待遇更低以及性別、家庭等因素相關。因而對護士職業(yè)壓力研究遠多于醫(yī)生群體。③醫(yī)護人員面臨著時代特征所帶來的壓力，比如劉海霞等［42］分析某綜合類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生改革環(huán)境下 532 名護理人員心理健康現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)與全國護理人員的常模相比，其心理健康水平明顯更低。從而提示醫(yī)療衛(wèi)生改革的同時，必須高度關注醫(yī)護人員的心理健康問題，這影響到醫(yī)療衛(wèi)生改革的實際成效。
2. 2 醫(yī)護人員壓力來源 醫(yī)護人員職業(yè)壓力主要來源包括職業(yè)風險、工作負荷、社會環(huán)境、醫(yī)患溝通、認知方面和組織管理等多個方面。而導致問題產生因素包括年齡、性別、性格、生活習慣、工作技能、溝通能力等個體內部因素，以及崗位分配、工資待遇、工作量、職業(yè)前景、人際關系等外部因素，由此導致醫(yī)療質量的降低、醫(yī)患矛盾的產生、醫(yī)護人員健康水平下降等不良效應的產生。醫(yī)護人員是社會中重要的群體，是國民健康的重要保證，但是醫(yī)護人員的社會價值往往不符合其工作強度，由于醫(yī)護人員面臨工作繁瑣辛苦、職業(yè)風險較高、普遍存在醫(yī)患關系緊張問題、工資福利收入與工作性質不呈正比等現(xiàn)狀，醫(yī)護人員自身的職業(yè)價值得不到體現(xiàn)，從而產生情緒低落、懈怠、焦慮、抑郁等不良心理反應，長此以往，不僅導致了醫(yī)護人員身心健康問題，降低了醫(yī)療服務質量，更可能會導致社會醫(yī)護資源的減少與枯竭。
3 壓力應對策略
3. 1 改進醫(yī)院管理模式 針對上述壓力來源，醫(yī)院應在管理模式改革以提升醫(yī)護待遇與改善工作環(huán)境，打破常規(guī)工作中存在的不合理現(xiàn)象。通過改善醫(yī)護人員工作環(huán)境，合理安排布置其工作時間，提高其工資福利的收入，從管理層面更多協(xié)調與患者及家屬關系，定期對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓及心理培訓，加強自我控制個體自我管理等，通過科學化、合理化、人性化的高水平管理，減輕醫(yī)護人員的心理壓力，改善醫(yī)護人員的健康水平，提高醫(yī)護人員的工作效率，預防和減少醫(yī)療事故、醫(yī)患矛盾的發(fā)生。容玉佩等［43］通過壓力管理干預研究取得了良好效果: 綜合運用培訓( 護士壓力調節(jié)培訓、護士長壓力管理培訓) 、物理減壓( 減壓器材如發(fā)泄用的大沙包、減壓音樂及舒適的減壓床，志愿者的穴位按摩) 、心理減壓( 健康宣教、壓力適宜度訓練) ，建立起壓力綜合管理體系。劉紅菊等［44］將急診科的各項潛在風險因子分散落實到各個小組中進行護理風險授權管理，通過增強護理人員的責任感，自覺形成風險控制意識，提高參與到急診科護理風險管理的主動能動性，從降低護理風險入手，預防及減少護理風險事件; 通過專業(yè)培訓前后調查發(fā)現(xiàn)問題，是提高醫(yī)護人員工作能力，進而降低職業(yè)風險和工作壓力的途徑。龐嬌艷等［45］在綜合醫(yī)院實施護士群體二分法與心理護理二分法相結合的心理護理模式，以提高護士實際工作能力，通過對培訓后自編調查表收集資料分析，提示在后繼培訓中內容與形式應更加豐富具體并注重提供實踐機會，在組織形式和制度保障上提供現(xiàn)實的輔助和支持。
3. 2 加大社會支持力度 解決醫(yī)護壓力尤其要注重社會支持的影響，通過社會支持力度的積極調節(jié)，能有效減弱工作壓力，克服工作倦怠造成的不良影響，比較顯著的調節(jié)作用體現(xiàn)在支持利用和主觀支持上。由于當前社會人口基數(shù)眾多，老齡化明顯，相對整體服務對象而言醫(yī)療資源匱乏，社會對醫(yī)護人員的支持力度相對不足，要實現(xiàn)增加醫(yī)護人數(shù)、降低工作量、優(yōu)化工作環(huán)境與提高收入待遇的全面改善是一個長期調整的過程。故而短期的調節(jié)機制應放在建立緩沖地帶上，可以通過加強社會輿論的支持呼吁，以提升醫(yī)護人員的社會地位，從而提升其價值觀與榮譽感。
3. 3 制定心理干預方案
3. 3. 1 認知行為療法 如基于情緒 ABC 理論的合理情緒療法，是一種利用合理情緒治療不合理情緒的方法［46］。該療法強調事件本身具有多種情緒導向可能，并非引起某種情緒反應的直接原因，真正的直接原因在于個體本身，由于個體對刺激事件的認知評價表現(xiàn)不同，引發(fā)出不同的情緒反應以及反應程度，即壓力反應歸因于個體對刺激事件的認知評價。ABC 理論內涵包括誘發(fā)事件因素( A) 、不合理的信念( B) 、行為不適表現(xiàn)( C) ，通過找出對象 ABC 的內容實質進行客觀分析評估，以區(qū)分研究對象合理與不合理信念，進而運用認知性家庭作業(yè)、合理情緒想象技術等方法，分別予以強化合理信念和改善其不合理觀念。
3. 3. 2 巴林特小組 是由匈牙利精神分析師 Michael Balint 和社會工作者 Enid Balint 于 20 世紀 50 年代在英國倫敦創(chuàng)建的，***初是一種訓練全科醫(yī)生處理醫(yī)患關系的方法［47］。巴林特小組的活動形式以 8～10 位成員和 1 名組長組成小組，一般控制活動時間在 60～90min，活動要求連貫流暢，盡量不被打擾而中斷。一般選擇由經過專門培訓的心理醫(yī)師作為巴林特小組的組長，通過組員例舉個人在工作過程遇到的醫(yī)患與護患關系的真實案例，組織成員進行小組討論，并對每次活動給予總結和評價。巴林特小組有助于提升醫(yī)護人員的溝通能力，改善醫(yī)護人員的應對方式，從而起到減低醫(yī)護人員壓力的作用［48］。
3. 3. 3 正念減壓療法 正念減壓療法 ( mindfulnessbased stress reduction，MBSＲ) 是由 Kabat-Zinn J 博士于1979 年在麻州大學醫(yī)學院創(chuàng)設，適用于心理、醫(yī)療、教育、企業(yè)、運動等領域，應用于焦慮抑郁、情緒管理、職業(yè)倦怠等方面［49］，具有緩解情緒障礙、改善軀體功能障礙、輔助治療慢性病等作用。訓練技術包括正式方法如軀體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、正念行走等，以及非正式方法如感受快樂事件及非快樂事件、感受包括衣食住行、人際交往等日?；顒訋淼挠鋹偱c否，目的是指導患者運用內心的力量培養(yǎng)正念，使患者有目的地將注意力集中于當下，不加批判地覺知每一個瞬間呈現(xiàn)的體驗，以保持心境平和［50］。
3. 3. 4 其他干預方法 包括專家輔導、知識講座、情景模擬、小組討論等。綜上所述，當今醫(yī)護人員面臨較大職業(yè)壓力，因此產生工作懈怠、醫(yī)患關系緊張、離職現(xiàn)象增多等系列問題。在應對策略中，建構起合理健全的社會支持體系是根本，改進醫(yī)院管理模式，針對壓力性身心問題進行心理干預是重要手段，由此才能改善醫(yī)護人員的身體健康和心理健康水平，提高醫(yī)護人員的工作質量，實現(xiàn)醫(yī)療服務質量的提升。
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收稿日期: 2017-06-06
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