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當前，我國醫(yī)療體系正面臨衛(wèi)生費用快速增長、患者就醫(yī)結構失衡的挑戰(zhàn)。在推進分級診療制度建設的過程中，醫(yī)保支付方式作為關鍵的政策工具，正逐步從“被動買單”轉向“主動引導”。通過機制設計，醫(yī)保支付方式正在悄然改變著醫(yī)療機構和患者的決策邏輯——
醫(yī)保支付方式在促進分級診療方面被明確“委以重任”
根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，我國衛(wèi)生總費用增速顯著快于其他主要經(jīng)濟體?！禜ealth at a Glance 2021》顯示，過去10年OECD國家衛(wèi)生總費用增速不到3%。而同期我國衛(wèi)生總費用增速約為11%，是OECD國家的3.8倍。
2023年全國衛(wèi)生總費用初步核算為90575.8億元，就籌資構成來看，社會衛(wèi)生支出占46%、政府衛(wèi)生支出占26.7%、個人衛(wèi)生支出占27.3%，社會衛(wèi)生支出作為“主力”，占比仍在不斷提高中。
圖表數(shù)據(jù)來源：柴培培,李巖,翟鐵民,等.2022年中國衛(wèi)生總費用核算結果與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2024,41(01):14-19.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2024.01.020.
社會衛(wèi)生支出當中，醫(yī)保和商保等相比又是最大的購買方。且看數(shù)據(jù)，2024年醫(yī)?；鹂偸杖?4809.95億元，同比增長4.4%，不僅遠低于衛(wèi)生總費用增速，還低于醫(yī)?；鹂傊С龅脑鏊?。醫(yī)保收入增速4.36%承受著衛(wèi)生總費用增速11%的巨大壓力，這就是醫(yī)療和醫(yī)保的正在面對的客觀情況。
在三醫(yī)的頂層設計方面，黨的二十大報告和《政府工作報告》都明確提出促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，是新發(fā)展階段深化醫(yī)改的重點任務。醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同發(fā)展是客觀需求，醫(yī)療是群眾看病就醫(yī)、保健康復的核心內(nèi)容，與群眾關系最直接，感受最具體;醫(yī)?；鹗侨罕娍床【歪t(yī)的“保命錢”，也是醫(yī)療服務和醫(yī)藥產(chǎn)品的重要籌資來源。
醫(yī)保支付方式作為杠桿，通過激勵約束機制，在醫(yī)療服務中起到引擎作用，能夠直接改變醫(yī)療服務行為，而如今醫(yī)保支付方式在促進分級診療方面被明確地“委以重任”。今年《政府工作報告》中關于2025年政府工作任務提出“深化醫(yī)保支付方式改革，促進分級診療”，這與往年有極大不同，2024年政府工作報告關于分級診療的說法是“著眼推進分級診療，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加強縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務協(xié)同聯(lián)動，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病、常見病用藥種類。”
單說分級診療其實稍顯狹隘，以人民健康為導向下最終目標是做到整合型健康管理服務，分級診療是其中的重要一環(huán)。就整個服務鏈條來說，包括分級診療(基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動)、醫(yī)康養(yǎng)結合、醫(yī)防融合、基層健康管理、安寧療護等，醫(yī)保通過支付方式在服務鏈條的各個環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要的戰(zhàn)略性購買作用。
除了涉及上述環(huán)節(jié)的服務提供(Service Delivery)外，根據(jù)WHO關于Health System Building Blocks，還有領導和治理(Leadership and governance)、衛(wèi)生人力(Health workforce)、醫(yī)療產(chǎn)品疫苗和技術(Medical products, vaccines and technologies)、健康信息(Health information)、健康系統(tǒng)融資(Health system financing)，在這五個要素上，醫(yī)保通過服務價格調(diào)整、醫(yī)保支付資格管理、醫(yī)保信息平臺建設、藥耗集采和談判等價格治理、集采藥品“三進”、編制服務立項指南等多方面發(fā)力。由于文章篇幅有限，在此不展開討論，本文討論范圍僅限于醫(yī)保支付方式對分級診療的促進。
經(jīng)濟杠桿加政策引導，醫(yī)保支付方式促進分級診療的三大路徑
分級診療包括基層健康管理(家庭醫(yī)生簽約服務為主)、基層醫(yī)療機構首診、醫(yī)療機構間上下轉診、門診住院分開的急慢分治，以實現(xiàn)醫(yī)療機構根據(jù)患者病情急慢分治且連續(xù)性干預，醫(yī)保在各環(huán)節(jié)都有相應的支付方式工具撬動供需雙方的行為。
(一)促進門診與住院的合理分流、急慢分治
與醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定在95%同時發(fā)生的是，門診量從2022年的84億人次激增至2024年的101億人次，人均年就醫(yī)次數(shù)達7次。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年住院率達21.4%，全球罕見，顯著高于全球12%-15%的平均水平，“#中國住院率破20%大關”的話題登上熱搜，引起廣泛關注。專家認為，住院率的上升可能與疫情過后患者就醫(yī)需求的釋放、治療手段和方案的豐富等因素有關，但是增長速度過快仍是不合理的。
1.限制非必要住院
門診病例中大部分為感冒、慢性病管理等初級診療需求，入院人數(shù)中相當一部分被專家認為存在“非必要”成分，部分患者甚至因“測血糖、測血壓”等日常需求住院。
對此，一方面，對于符合普通住院標準但無需夜間留觀的病種施行醫(yī)保支付與基層日間病床相結合的方式，是分級診療的重要著力點。這部分病種的費用優(yōu)惠，并且有高報銷比例，以經(jīng)濟手段減少不必要住院需求。例如，黃山市歙縣這一“日間病床”按病種付費試點地區(qū)，2024年歙縣“日間病床”結算2692人次，總費用335.32萬元，統(tǒng)籌基金支付289.50萬元。按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人均基金支出測算，可節(jié)約醫(yī)?；?2.09%，患者自付部分下降41.85%，既減輕了患者就醫(yī)負擔，又有效破解了“掛床”“低指征”住院等難題，有利于基層醫(yī)療機構將常見病病人留在本地。
另一方面，各地醫(yī)保部門制定了詳細的門診特殊慢性病病種目錄，并納入跨省直接結算，減少住院需求。如安徽省安慶市將高血壓、糖尿病、冠心病等納入門診慢性病報銷范圍，并設定年度支付限額和報銷比例，引導患者在門診治療而非住院;甘肅省蘭州市將68種慢性病納入門診慢特病管理，并規(guī)定年度支付限額不結轉，鼓勵患者在門診長期治療。
2.長期住院按床日付費
與急慢分治相對應的是分級分類的支付體系。采取在三級醫(yī)院進行急性期診療時按病種付費，進入恢復期、康復期后，轉至下級醫(yī)療衛(wèi)生機構或康復、護理機構治療時，探索康復護理、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院按床日、按人次付費的支付模式，如腦血管疾病、腦外傷后功能障礙等。
按床日付費能夠根據(jù)患者的住院天數(shù)和病情階段，合理支付醫(yī)療費用，避免因治療周期長而導致費用失控，也避免長期占用三級醫(yī)院的有限資源，同時激勵基層醫(yī)療機構提升服務能力。
如廣東省開展康復病種醫(yī)保支付方式改革，實施階梯式按床日付費，政策支持基層醫(yī)療機構提供康復醫(yī)療服務，特別是中醫(yī)藥康復服務，康復參?；颊卟∏楹棉D后，暢通上下級醫(yī)療機構的轉診渠道，轉診視同一次住院，個人不再支付起付費用;杭州市根據(jù)不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫(yī)療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢復期進行分期管理，對不同分期設置不同的付費標準。
按床日付費為急慢分治提供了經(jīng)濟支持和激勵機制，而急慢分治則為按床日付費提供了應用場景和政策基礎。兩者的結合能夠有效優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，推動分級診療體系的完善。
(二)上下轉診對患者進行連續(xù)性診療服務
1.緊密型醫(yī)聯(lián)體總額付費
緊密型醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的實現(xiàn)工具，基本實施“總額預算、超支合理分擔、結余留用”的醫(yī)保打包支付模式，建立起緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益共同體、責任共同體，激發(fā)醫(yī)療機構“五個主動”——主動激發(fā)內(nèi)生動力、主動規(guī)范醫(yī)療行為、主動控制不合理醫(yī)療費用、主動嚴格落實分級診療、主動完善轉診轉院制度。
有相關研究已經(jīng)證明了總額預算、結余留用對提高緊密型醫(yī)聯(lián)體服務成效的邏輯關系，但在筆者看來，目前緊密型醫(yī)聯(lián)體的總額預付制的難點仍存在于總額確定、結余分配和考核評價三個環(huán)節(jié)。
首先，“總額”需科學合理確定。以往的醫(yī)保后付制是按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金以收定支原則下按項目付費，其實，潛在的，仍然是在“醫(yī)保收入”這個“總額”下進行支付的，此“總額”非彼“總額”。如果醫(yī)保方對于“總額”的理解不夠深入，簡單地認為“總額”就是根據(jù)區(qū)域(如縣域)所服務的參保群眾數(shù)量與醫(yī)?；鹑司I資額度，將醫(yī)?；鹂傤~核定后撥付給縣域醫(yī)共體，然后撒手不管，其實這種行為是在推卸本應承擔的責任。故專家認為應分場景確定醫(yī)療費用，再打包付費給緊密型醫(yī)聯(lián)體。但同時又存在一個無法輕視的問題——付費單元并非簡單按照既往歷史平均值，而是如何按照價值合理確定，這也是學界的研究方向。
其次，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的結余留用如何分配。醫(yī)聯(lián)體提供服務往往通需要整合不同層級、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構，成員單位的資源和管理水平差距較大，一些地區(qū)探索由牽頭單位負責內(nèi)部結余留用分配方案的制定，但據(jù)筆者所知，許多緊密型醫(yī)聯(lián)體并沒有正式的結余分配方案，若有，也是簡單采用固定比例分配的方法，難以避免存在牽頭單位既是運動員又是裁判員的問題。
最后，考核評價是高效使用醫(yī)?；鸬谋Ｕ戏绞健４虬顿M并非一包了之、當起甩手掌柜，而應秉承“誰付費、誰考核”，以達到醫(yī)保基金的“價值購買”。有專家建議統(tǒng)一對成員單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量、數(shù)量、技術含量及健康結果改善的貢獻度等多方面進行考核，難點之處在于如何合理確定評價指標和權重。
2.轉診優(yōu)惠與基層首診
在患者激勵方面，各地醫(yī)保政策對經(jīng)轉診的患者在報銷比例、起付線等方面普遍提供優(yōu)惠，以鼓勵規(guī)范轉診、促進分級診療。
在醫(yī)療機構方面，很多地方探索設置DRG基礎病組和DIP基礎病組。對于部分臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標準明確、治療難度不高的常見病、多發(fā)病，統(tǒng)一以基層醫(yī)療機構服務價格為基準設定統(tǒng)一的付費標準。通過付費杠桿作用，促進高水平醫(yī)院改變管理理念和運行機制，由“大小通吃”向疑難重癥治療轉型，主動向下分流患者。
大部分地區(qū)的基礎病組同病同價支付政策覆蓋了所有定點醫(yī)療機構，如浙江省;但也有部分地區(qū)的基礎病組同病同價支付政策主要覆蓋二級和三級醫(yī)療機構，不覆蓋一級醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如覆蓋基礎病組數(shù)量最多的河南省安陽市。
(三)基層健康服務當好參保人的健康管家
分級診療的服務鏈條的末端是基層健康管理服務，而當前我國基層健康管理服務以家庭醫(yī)生簽約服務為主，家庭醫(yī)生是分級診療的“守門人”，家庭醫(yī)生簽約服務是推動分級診療落地的關鍵抓手。根據(jù)國家衛(wèi)健委于4月23日舉行的新聞發(fā)布會消息，在基層醫(yī)療服務上，我國已基本實現(xiàn)所有地市和縣(市、區(qū))開展家庭醫(yī)生簽約服務，組建超過48萬個家庭醫(yī)生團隊，重點為慢性病患者、老年人等群體提供健康管理服務。
中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所專家研究發(fā)現(xiàn)，在政策覆蓋城市中，近5成建立了基本公衛(wèi)、醫(yī)保和個人的三方分擔籌資機制，1/3的城市采取由基本公衛(wèi)和醫(yī)保兩方分擔機制。醫(yī)?；饘彝メt(yī)生服務費的籌資占到39%，其中醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩某鞘袨樯虾＃己灱s服務費籌資來源的85%。
盡管醫(yī)保制度主要保障參保人員的疾病治療費用，原則是為疾病付費，而健康管理通常非醫(yī)?；鹬Ц叮轻t(yī)保制度在不斷延伸保障的觸角，與健康管理、門診特殊疾病管理等相銜接。
醫(yī)保支付方式促進分級診療實際上是醫(yī)保支付充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買功能，引導有序就診結構、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的體現(xiàn)。目前，各地也初步形成了一些促進分級診療的路徑，但仍然面對許多條件限制，如醫(yī)療機構精細化管理模式仍需變革、基層醫(yī)療機構服務能力仍有待提高……更不容忽視的是，近年來三級醫(yī)院床位數(shù)量持續(xù)擴張，與分級診療目標逆勢而行。這種擴張既反映群眾對優(yōu)質(zhì)資源的剛性需求，也暴露了醫(yī)療體系深層次矛盾——當醫(yī)保支付引導與醫(yī)院規(guī)模擴張兩種力量相向而行時，單純依靠支付方式改革恐難徹底扭轉就醫(yī)慣性。因此，無論是實現(xiàn)分級診療，還是推動醫(yī)保支付方式改革，都需久久為功。
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