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為落實國家醫(yī)保局《醫(yī)保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單》(醫(yī)保辦函〔2025〕12號)要求，進一步優(yōu)化我省營商環(huán)境，我局起草了《黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法》(征求意見稿)，現(xiàn)面向社會公開征求意見，公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出意見建議，截止時間為2025年5月25日。(電子郵箱：hljsybjzcc@163.com? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號，黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標采購處;郵編：150036)
附件：《黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法》(征求意見稿)
黑龍江省醫(yī)療保障局
2025年5月8日
黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條?為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)及國家醫(yī)保局關于推進醫(yī)藥貨款直接結算的工作要求，規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算行為，降低醫(yī)藥流通成本，優(yōu)化營商環(huán)境，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于黑龍江省內醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(以下簡稱“醫(yī)療機構”)通過省級集中采購平臺采購的集采藥品、醫(yī)用耗材及國談藥品(以下簡稱“醫(yī)藥產品”)貨款的結算。
第三條?醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)(包括生產企業(yè)和配送企業(yè))直接結算工作遵循以下原則：
(一)統(tǒng)一平臺、全程監(jiān)管：依托省級醫(yī)保信息平臺建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結算系統(tǒng)(以下簡稱“結算系統(tǒng)”)，實現(xiàn)采購、配送、結算全流程在線管理。
(二)權責清晰、主體不變：醫(yī)保部門向醫(yī)療機構結算的主體責任不變，醫(yī)療機構采購醫(yī)藥產品的主體責任不變，醫(yī)療機構向醫(yī)藥企業(yè)結算醫(yī)藥產品貨款的主體責任不變。醫(yī)療機構承擔采購主體責任，醫(yī)保部門受委托代為結算。
(三)省級組織、屬地結算：省級醫(yī)保經辦機構負責組織各統(tǒng)籌區(qū)開展結算，監(jiān)督指導結算數據和流程，市地各統(tǒng)籌區(qū)按屬地化原則負責統(tǒng)籌區(qū)所有公立醫(yī)療機構向企業(yè)撥付貨款工作。
(四)穩(wěn)妥推進、分步實施：2025年基本實現(xiàn)國家組織集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內談判藥品的直接結算，2026年全面實現(xiàn)集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內談判藥品的直接結算。選取部分市(地)公立醫(yī)院提前參與結算系統(tǒng)試行測試，系統(tǒng)完善穩(wěn)定后擴展至全省公立醫(yī)療機構。
第二章 結算流程
第四條?結算流程
(一)采購與配送：醫(yī)療機構通過招采子系統(tǒng)下達采購訂單，醫(yī)藥企業(yè)按訂單配送醫(yī)藥產品，醫(yī)療機構驗收后5個工作日內確認入庫信息。
(二)對賬與申請：醫(yī)藥企業(yè)每月10日前在結算系統(tǒng)提交上月結算申請，醫(yī)療機構于每月15日前完成對賬復核。逾期未確認的，系統(tǒng)默認生成結算數據，如有差錯由責任方承擔。
(三)支付與扣減：醫(yī)保經辦機構每月20日前從應向醫(yī)療機構撥付的月度醫(yī)保結算費用中扣減醫(yī)藥企業(yè)應付貨款用于轉移支付企業(yè)，優(yōu)先從職工醫(yī)保費用中扣減，不足部分扣減城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，扣減企業(yè)貨款后剩余應付醫(yī)保結算費用及時撥付醫(yī)療機構。向醫(yī)療機構撥付的醫(yī)保結算費用不足應付醫(yī)藥企業(yè)貨款的，按等比例原則均等支付所涉企業(yè)貨款，應付余額月度對賬后由醫(yī)療機構30日內自行支付。
(四)收款確認：醫(yī)藥企業(yè)收到貨款后5個工作日內在結算平臺確認，逾期未確認的暫停結算資格。
(五)糾紛處理：各統(tǒng)籌區(qū)由醫(yī)保經辦機構牽頭設立糾紛處理小組，對結算爭議實行“7日內響應、15日內解決”機制。
第三章 信息化建設與數據管理
第五條?建設統(tǒng)一結算系統(tǒng)。實現(xiàn)采購訂單、配送確認、對賬復核、支付扣減全流程線上操作。平臺需與省級招采子系統(tǒng)、醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)、銀行支付系統(tǒng)對接，確保數據實時共享。
第六條?自動審核和崗位復核。采用系統(tǒng)自動審核，只審核形式，不審核內容。內容的真實性和準確性由采購雙方承擔。自動校驗采購數據、票據與配送記錄的一致性，減少人工干預。醫(yī)保經辦機構設立獨立復核結算崗，資金撥付前雙崗復核，確保電子支付數據準確。
第四章 各方職責
第七條?省級醫(yī)保行政部門：統(tǒng)籌政策制定，監(jiān)督指導經辦部門開展結算工作。
第八條?省公共資源交易中心：對違規(guī)企業(yè)失信行為進行信用評級，并根據裁量標準進行分級處置。
第九條?省級醫(yī)保經辦機構：制定全省經辦操作規(guī)程，指導組織市地實施結算工作，按月生成統(tǒng)計報表，督導各市地落實，協(xié)調糾紛處理。
第十條?市級醫(yī)保經辦機構：按月?lián)芨督y(tǒng)籌區(qū)內公立醫(yī)療機構采購貨款，糾紛處理。
第十一條?公立醫(yī)療機構：確保采購數據真實準確，按時完成對賬復核確認，承擔醫(yī)?；鸩蛔阖浛钣囝~的直接支付責任。
第十二條?醫(yī)藥企業(yè)：維護準確收款賬戶信息，及時提交結算申請，配合糾紛核查，確保交易真實數據準確。
第五章 保障措施
第十三條?將醫(yī)療機構結算效率納入定點協(xié)議管理內容。對醫(yī)?；饟芨逗蟛蛔悴糠滞锨坟浛畹尼t(yī)療機構，醫(yī)保經辦部門應及時督促改進;對不守誠信、無正當理由不按時供貨的企業(yè)，醫(yī)保部門加強監(jiān)管，視情依規(guī)處理。
第十四條?做好風險防控。各市地定期開展結算數據與資金流向的交叉復核，嚴查虛假交易。建立“黑名單”制度，對騙取醫(yī)?；鸬钠髽I(yè)和醫(yī)療機構依法追責。
第十五條?做好宣傳培訓。各級經辦機構組織醫(yī)療機構、企業(yè)宣傳培訓，確保熟練使用結算系統(tǒng)。設立咨詢專線(區(qū)號-12393)，實時解答操作問題。
第六章 附則
第十六條?此前政策與本辦法沖突的，以本辦法為準。如遇國家和省政策調整，按調整后的政策執(zhí)行。
第十七條?若因不可抗力無法完成醫(yī)藥產品貨款結算工作的，由醫(yī)保經辦部門報同級醫(yī)保行政部門同意，結合工作實際予以調整。
第十八條?本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負責解釋，自發(fā)布之日起施行。
京公網安備 11010802036726號
