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2025年3月31日，陜西省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局印發(fā)了《陜西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》(陜醫(yī)保發(fā)〔2025〕6號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺(tái)背景
2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理提出了指導(dǎo)意見(jiàn)，并要求各省根據(jù)實(shí)際情況制定本地實(shí)施細(xì)則。為落實(shí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)令第735號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2號(hào)令”)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)令”)等法律法規(guī)要求，陜西省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局印發(fā)了《實(shí)施細(xì)則》。
二、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共分總則、責(zé)任分工、管理對(duì)象、登記備案、記分與管理、異議申訴、修復(fù)恢復(fù)、結(jié)算清算及附則9章53條，其中主要內(nèi)容有：
(一)管理對(duì)象。相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，相關(guān)人員即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)行“一醫(yī)一檔”。
(二)登記備案。明確了登記備案工作主體(定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))、方式(通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口)、條件(相關(guān)人員已作出服務(wù)承諾)、狀態(tài)(正常、暫停、終止，初始為正常)，登記備案狀態(tài)為正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)保基金不予結(jié)算(急診、搶救等特殊情形除外)，但不影響其按照相關(guān)法律規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
(三)責(zé)任認(rèn)定。醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)，要同時(shí)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)責(zé)任認(rèn)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行記分處理。
(四)記分規(guī)則。相關(guān)人員記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)，在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零(即上一年度記分不在新一年度中累計(jì))。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次，責(zé)任認(rèn)定對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者進(jìn)行記分。具體記分規(guī)則如下表所示。
(五)管理措施。根據(jù)年度累計(jì)記分情況，對(duì)相關(guān)人員采取措施及影響時(shí)間如下表。
同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門(科室)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責(zé)令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停6至8個(gè)月;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止，終止之日起1至3年內(nèi)不得再次登記備案。被吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的人員，在吊銷或撤銷期間，不得再次登記備案。
(六)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等情況相關(guān)規(guī)定。經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別由其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，新執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)要重新進(jìn)行登記備案。醫(yī)師在年度內(nèi)所有執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)行為累計(jì)記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)(就業(yè))相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)(就業(yè))地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。
(七)異議申訴。明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)人員對(duì)記分或登記備案狀態(tài)處理存在異議的，收到處理通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為無(wú)異議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的記分結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明。仍有異議的，移交本級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。
(八)記分修復(fù)。記分修復(fù)申請(qǐng)由相關(guān)人員提出，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分等修復(fù)措施。修復(fù)途徑包括經(jīng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)后考試合格和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等,經(jīng)考試合格的人員，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1至3分,積極參與國(guó)家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，一個(gè)自然年度最多可減免3分。記分修復(fù)后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上相應(yīng)縮短暫?；蚪K止時(shí)限。對(duì)于醫(yī)保支付資格為暫?；蚪K止的相關(guān)人員，其暫?；蚪K止期限執(zhí)行滿一半期限后，方可提出修復(fù)申請(qǐng)。一次記滿12分的，不予修復(fù)。
(九)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息公開(kāi)責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員和所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，可通過(guò)掛號(hào)平臺(tái)、公示欄、大屏等方式提示，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。
(十)資格恢復(fù)。相關(guān)人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個(gè)工作日，可提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，原則上10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。通過(guò)評(píng)估的，所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。未通過(guò)評(píng)估的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。
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