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近日，省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《貴州省醫(yī)療保險基金預付管理辦法(試行)》(以下簡稱《預付管理辦法》)，現(xiàn)對有關內容解讀如下。
一、制定背景是什么?
2024年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關于做好醫(yī)?；痤A付工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2024〕101號)，從國家層面統(tǒng)一了預付金的政策內容和撥付條件，規(guī)范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監(jiān)督。同時，通知要求各省結合實際情況制定、修改和完善本地預付金管理辦法和實施細則，通過預付部分醫(yī)?；鸬姆绞綆椭c醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務。
二、主要內容是什么?
《預付管理辦法》共六章二十四條，主要內容包括總則、預付條件和標準、預付程序、會計核算、預付金監(jiān)督等內容。內容全面涵蓋了國家對醫(yī)保基金預付工作的要求，結合實際我省從四個方面進行了細化。一是細化了定點醫(yī)療機構申請預付金的條件。二是明確了預付標準，年度預付金額度為上一年度職工、城鄉(xiāng)居民月平均支出額，由醫(yī)保部門與藥品耗材供應企業(yè)直接結算的統(tǒng)籌區(qū)，預付金基礎規(guī)模需扣減上一年度直接結算的月平均支出額。三是細化了預付金申請、額度核定、申請資金、撥付資金、收回預付金等具體經辦流程。四是規(guī)范了預付金會計核算，以及醫(yī)保部門與醫(yī)療機構、財政部門對賬等相關要求。
三、在什么情況下可以實施基本醫(yī)?；痤A付?
一是原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)不低于12個月可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預付，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余可支付月數(shù)不低于6個月可實施居民醫(yī)?；痤A付。二是上年度已出現(xiàn)當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不實施醫(yī)?；痤A付。
四、基本醫(yī)保基金預付流程主要有哪些?
1.定點醫(yī)療機構每年1月10日前向醫(yī)保部門申請預付金，對逾期未申請的，醫(yī)保部門年度內不再受理;
2.醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付金規(guī)模;
3.原則上每年第一季度結束前完成對定點醫(yī)療機構預付金的撥付;
4.每年12月25日前醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構完成對賬工作并收回預付金。
五、定點醫(yī)療機構申請預付金應具備什么條件?
1.嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關約定，基本醫(yī)療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫(yī)保協(xié)議考核結果為合格以上;
2.定點醫(yī)療機構財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結等情形;
3.積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息采集上傳等醫(yī)保重點任務;
4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形;
5.上一年度應交回的預付金已按要求交回。
六、預付額度是多少?如何計算調整?
每年預付額度為各定點醫(yī)療機構上一年度由醫(yī)保部門撥付的相關醫(yī)療保險基金月平均支出額為基數(shù)，確定本統(tǒng)籌區(qū)預付金基礎規(guī)模。由醫(yī)保部門與藥品耗材供應企業(yè)直接結算的統(tǒng)籌區(qū)，預付金基礎規(guī)模需扣減上一年度直接結算的月平均支出額。原則上對單家定點醫(yī)療機構撥付的預付金為該醫(yī)療機構上年度總結算費用的月均數(shù)1個月左右。
《預付管理辦法》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，按照國家和省有關要求經統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商同級財政部門后，報省級醫(yī)保部門和省級財政部門批準，可適度調整預付金規(guī)模，事后根據(jù)工作安排及時收回。
七、定點醫(yī)療機構如何使用和管理預付金?
預付金是為幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設置的周轉資金。預付金撥付至定點醫(yī)療機構后，主要用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉支出，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。
定點醫(yī)療機構應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。
八、哪些情形醫(yī)保部門應及時收回預付金?
定點醫(yī)療機構有下列9種情形之一的，醫(yī)保部門應及時收回預付金。對逾期未按規(guī)定把預付金交回支出戶的定點醫(yī)療機構，次年不再受理其預付金申請。
1.被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;
2.分立或合并;
3.發(fā)生產權交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導致注銷;
4.有財產被保全;
5.有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務;
6.隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的;
7.違反預付金使用、管理和核算相關規(guī)定;
8.公立醫(yī)療機構未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購所需藥品耗材;
9.醫(yī)保服務協(xié)議約定應當收回預付金的其他情形。
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