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  近日，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《預(yù)付管理辦法》)，現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

  一、制定背景是什么?

  2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào))，從國(guó)家層面統(tǒng)一了預(yù)付金的政策內(nèi)容和撥付條件，規(guī)范了預(yù)付金撥付流程管理、會(huì)計(jì)核算和基金監(jiān)督。同時(shí)，通知要求各省結(jié)合實(shí)際情況制定、修改和完善本地預(yù)付金管理辦法和實(shí)施細(xì)則，通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。

  二、主要內(nèi)容是什么?

  《預(yù)付管理辦法》共六章二十四條，主要內(nèi)容包括總則、預(yù)付條件和標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付程序、會(huì)計(jì)核算、預(yù)付金監(jiān)督等內(nèi)容。內(nèi)容全面涵蓋了國(guó)家對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)付工作的要求，結(jié)合實(shí)際我省從四個(gè)方面進(jìn)行了細(xì)化。一是細(xì)化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金的條件。二是明確了預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，年度預(yù)付金額度為上一年度職工、城鄉(xiāng)居民月平均支出額，由醫(yī)保部門(mén)與藥品耗材供應(yīng)企業(yè)直接結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)，預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模需扣減上一年度直接結(jié)算的月平均支出額。三是細(xì)化了預(yù)付金申請(qǐng)、額度核定、申請(qǐng)資金、撥付資金、收回預(yù)付金等具體經(jīng)辦流程。四是規(guī)范了預(yù)付金會(huì)計(jì)核算，以及醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)對(duì)賬等相關(guān)要求。

  三、在什么情況下可以實(shí)施基本醫(yī)保基金預(yù)付?

  一是原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)保基金預(yù)付。二是上年度已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測(cè)算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)付。

  四、基本醫(yī)保基金預(yù)付流程主要有哪些?

  1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年1月10日前向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)預(yù)付金，對(duì)逾期未申請(qǐng)的，醫(yī)保部門(mén)年度內(nèi)不再受理;

  2.醫(yī)保部門(mén)審核后商財(cái)政部門(mén)確定預(yù)付金規(guī)模;

  3.原則上每年第一季度結(jié)束前完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金的撥付;

  4.每年12月25日前醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)賬工作并收回預(yù)付金。

  五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金應(yīng)具備什么條件?

  1.嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且醫(yī)保協(xié)議考核結(jié)果為合格以上;

  2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營(yíng)狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無(wú)財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形;

  3.積極配合醫(yī)保部門(mén)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，開(kāi)展支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、國(guó)家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息采集上傳等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù);

  4.積極配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無(wú)被醫(yī)保行政部門(mén)處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形;

  5.上一年度應(yīng)交回的預(yù)付金已按要求交回。

  六、預(yù)付額度是多少?如何計(jì)算調(diào)整?

  每年預(yù)付額度為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度由醫(yī)保部門(mén)撥付的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均支出額為基數(shù)，確定本統(tǒng)籌區(qū)預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模。由醫(yī)保部門(mén)與藥品耗材供應(yīng)企業(yè)直接結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)，預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模需扣減上一年度直接結(jié)算的月平均支出額。原則上對(duì)單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的預(yù)付金為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總結(jié)算費(fèi)用的月均數(shù)1個(gè)月左右。

  《預(yù)付管理辦法》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，按照國(guó)家和省有關(guān)要求經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)商同級(jí)財(cái)政部門(mén)后，報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)和省級(jí)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)，可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模，事后根據(jù)工作安排及時(shí)收回。

  七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用和管理預(yù)付金?

  預(yù)付金是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金。預(yù)付金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，主要用于藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。

  八、哪些情形醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金?

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列9種情形之一的，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。對(duì)逾期未按規(guī)定把預(yù)付金交回支出戶的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年不再受理其預(yù)付金申請(qǐng)。

  1.被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;

  2.分立或合并;

  3.發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷(xiāo);

  4.有財(cái)產(chǎn)被保全;

  5.有未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的運(yùn)營(yíng)債務(wù);

  6.隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的;

  7.違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定;

  8.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需藥品耗材;

  9.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

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