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京醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用精細(xì)化管理，根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
2025年4月11日
北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用,維護(hù)基金安全,根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》《北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》《北京市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等法律法規(guī)、政策文件,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條 堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一,確?？陀^公正;堅(jiān)持正向引導(dǎo),激勵(lì)約束并重;堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能,促進(jìn)管理精細(xì)化;堅(jiān)持協(xié)商共治,提升治理效能。
第四條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的統(tǒng)籌推進(jìn)，制定實(shí)施細(xì)則;指導(dǎo)各區(qū)做好轄區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作;按照市級(jí)職責(zé)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，并進(jìn)行記分處理。
各區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)轄區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的具體實(shí)施,建立健全管理制度;按照區(qū)級(jí)職責(zé)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，并進(jìn)行記分處理;督促轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)記分結(jié)果應(yīng)用。
各級(jí)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)醫(yī)療保障基金審核結(jié)算管理;對違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)責(zé)任人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任(即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員作出記分、暫停或終止醫(yī)保支付資格的處理;配合做好本市“一醫(yī)一檔”、審核結(jié)算等信息化功能建設(shè)。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保政策及知識(shí)培訓(xùn)、信息動(dòng)態(tài)維護(hù)等工作,加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的監(jiān)督管理和考核,用好醫(yī)保支付資格管理工具和記分結(jié)果。
第二章 協(xié)議管理
第六條 醫(yī)保支付資格管理中的服務(wù)承諾、登記備案、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)等情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后,在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格,為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù),并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求做好本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員服務(wù)承諾、登記備案、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作,鼓勵(lì)將相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)、個(gè)人績效等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
第九條 醫(yī)保支付資格管理的執(zhí)行情況，本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分、暫停和終止的人次占比與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議續(xù)簽、總額預(yù)算管理、“信用+風(fēng)險(xiǎn)”雙評價(jià)掛鉤。
第三章 服務(wù)承諾
第十條 相關(guān)人員主要包括兩類：
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員;負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用審核的相關(guān)工作人員。
(二)定點(diǎn)零售藥店：為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的工作人員，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥服務(wù)人員。
第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行之日或首次簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后組織本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員簽署《相關(guān)人員服務(wù)承諾書》;新招聘的相關(guān)人員，在簽訂勞動(dòng)(勞務(wù))合同時(shí)，同步簽署。
《相關(guān)人員服務(wù)承諾書》的有效期和相關(guān)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)(勞務(wù))合同期限保持一致，無需重復(fù)簽署，由相關(guān)人員執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存檔備查。有條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可組織本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員簽署電子《相關(guān)人員服務(wù)承諾書》。未做出承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
第十二條 相關(guān)人員應(yīng)承諾遵守法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;承諾為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)療保障基金;嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保;承諾自愿接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查，接受醫(yī)保支付資格記分管理。
第四章 登記備案
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按《登記備案及登記備案狀態(tài)維護(hù)》要求,通過國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái),完整準(zhǔn)確及時(shí)為本機(jī)構(gòu)已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
經(jīng)相關(guān)行政部門許可的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案及狀態(tài)維護(hù),實(shí)現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動(dòng)。
相關(guān)人員執(zhí)業(yè)(就業(yè))機(jī)構(gòu)發(fā)生變化時(shí),定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序重新組織相關(guān)人員進(jìn)行登記備案。
相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))或未在崗工作的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)進(jìn)行信息更新(取消登記備案)。
第十四條 登記備案內(nèi)容包括:醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
第十五條 登記備案狀態(tài)包括:正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案,狀態(tài)即為正常。
登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。
登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員,在暫?；蚪K止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,醫(yī)療保障基金不予結(jié)算支付，急診、搶救等特殊情形除外。
登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員,不影響其按照相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善做好工作交接,不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
第五章 記分管理
第十六條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任,或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
醫(yī)療保障部門應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)療保障基金的金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素,對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。確定相關(guān)責(zé)任人員時(shí)應(yīng)充分傾聽定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員對于醫(yī)療保障基金使用的依據(jù)闡述。
原則上，對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及記分處理應(yīng)與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行政處罰或協(xié)議處理相對應(yīng)。如相關(guān)責(zé)任人員違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、造成醫(yī)療保障基金較大損失或社會(huì)影響較大的，可酌情進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并單獨(dú)給予記分處理。
第十七條 對同一醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動(dòng)交代情況、如實(shí)說明問題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員,可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強(qiáng)迫他人違法違規(guī),或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員,可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第十八條 在同一次監(jiān)督檢查中,發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的,應(yīng)分別記分,累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的,按最高分值記分,不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
第十九條 相關(guān)人員的責(zé)任程度遞進(jìn)分為一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任，認(rèn)定遵循以下原則：
(一)一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)人員。
(二)重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)人員。
(三)主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)人員。
第二十條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1-3分：
(一)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到約談、暫停撥付(結(jié)算)醫(yī)保費(fèi)用處理，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(二)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報(bào)的;
(三)其他應(yīng)記1—3分的情形。
第二十一條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
(一)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(二)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(三)相關(guān)人員所在定點(diǎn)零售藥店受到不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用處理，造成醫(yī)療保障基金較大損失或社會(huì)影響較大，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(四)其他應(yīng)記4—6分的情形。
第二十二條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：
(一)為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;
(二)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室(部門)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到中止醫(yī)保協(xié)議或中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)處理，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(三)其他應(yīng)記7—9分的情形。
第二十三條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：
(一)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(二)因存在違法違規(guī)行為被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，單次記12分;
(三)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到解除醫(yī)保協(xié)議處理，該人員負(fù)有責(zé)任的;
(四)其他應(yīng)記10—12分的情形。
第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時(shí)通報(bào)和共享的責(zé)任認(rèn)定信息,按照本實(shí)施細(xì)則對相關(guān)人員記分。
責(zé)任認(rèn)定部門應(yīng)在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或確定協(xié)議處理后即時(shí)向同級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)記分部門推送《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格責(zé)任認(rèn)定書》。負(fù)責(zé)記分部門根據(jù)《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格責(zé)任認(rèn)定書》，核對相關(guān)責(zé)任人員當(dāng)年累計(jì)記分情況后，出具《相關(guān)人員記分處理通知書》。各區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出記分處理之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知相關(guān)責(zé)任人員所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
記分以作出行政處罰決定，或協(xié)議處理生效時(shí)間為記分時(shí)點(diǎn)。
暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格處理自記分異議申訴期結(jié)束之日起開始執(zhí)行，由作出記分處理決定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《相關(guān)人員暫停/終止醫(yī)保支付資格處理通知書》。轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成相關(guān)責(zé)任人員的登記備案狀態(tài)變更。
第二十五條 相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算,下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全市共享可查。
第二十六條 相關(guān)責(zé)任人員記分累計(jì)未達(dá)到9分的,轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況。
相關(guān)責(zé)任人員記分達(dá)到9分,未達(dá)12分的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保支付資格。其中，記滿9分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格1-2個(gè)月;記滿10分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格3-4個(gè)月;記滿11分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停醫(yī)保支付資格5-6個(gè)月。
相關(guān)責(zé)任人員記分達(dá)到12分的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中,累計(jì)滿12分的,終止醫(yī)保支付資格1年;一次性記滿12分的,終止醫(yī)保支付資格3年。
第二十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同信息部門完善記分管理聯(lián)動(dòng)功能。
在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)應(yīng)調(diào)整為暫?；蚪K止,未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為其登記備案。
定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的,相應(yīng)責(zé)任人在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)應(yīng)調(diào)整為暫?；蚪K止。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室(部門)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責(zé)令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),應(yīng)一并將負(fù)有主要責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,應(yīng)一并將負(fù)有主要責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的,登記備案狀態(tài)仍為正常,不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到《相關(guān)人員記分處理通知書》后,及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員,并對其進(jìn)行談話提醒,做好記錄;定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
各區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒,定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí),并在一定范圍內(nèi)公開。
第三十條 相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格暫停、終止期滿前15個(gè)工作日,可提出資格恢復(fù)申請，填寫《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復(fù)申請書》，經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后,報(bào)轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如相關(guān)責(zé)任人員暫停、終止期滿時(shí)無工作單位，可由相關(guān)責(zé)任人員按照處理相關(guān)性報(bào)轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即觸發(fā)暫?；蚪K止處理記分相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所屬轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員的資格恢復(fù)申請進(jìn)行初審，通過初審的,報(bào)送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu);市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)ㄟ^后，取消相關(guān)責(zé)任人員的暫?；蚪K止處理。不通過的，應(yīng)告知相關(guān)責(zé)任人員及所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因。原則上，資格恢復(fù)申請應(yīng)在收到申請材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成，并將結(jié)果告知該相關(guān)人員。
相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復(fù)后，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將其登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累積計(jì)算;終止資格恢復(fù)的，需重新作出服務(wù)承諾和登記備案。
第三十一條 相關(guān)人員受到記分處理后可提出記分修復(fù)申請,填寫《相關(guān)人員記分修復(fù)申請書》，并提供相關(guān)佐證材料。經(jīng)主執(zhí)業(yè)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后,報(bào)轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后,根據(jù)本實(shí)施細(xì)則第三十二條相關(guān)條款對相關(guān)人員整改情況進(jìn)行評估,符合修復(fù)條件，可予以減分;不符合的，維持原記分分值。終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員，記分不予修復(fù)。已生效的相關(guān)人員暫停醫(yī)保支付資格處理不受記分修復(fù)影響。
第三十二條 記分修復(fù)途徑包括：醫(yī)保政策和知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn);現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。
(一)參加各級(jí)醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策和知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每參加一次，減免1分，每年度不超過3分。
(二)現(xiàn)場參與國家級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)，按照活動(dòng)級(jí)別每有效參與一次，減免1-3分，每年度不超過3分。
第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度,定期向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
第六章 異議申訴
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對記分處理有異議的,可在收到《相關(guān)人員記分處理通知書 》后5個(gè)工作日內(nèi),向轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴,填寫《相關(guān)人員記分異議申訴書》，申訴材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的,視為無異議。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“誰認(rèn)定責(zé)任，誰處理申訴”的原則辦理異議申訴。由轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分處理，轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同責(zé)任認(rèn)定部門辦理異議申訴，結(jié)果反饋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人員;由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分處理，轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，不同意申訴意見的，告知原因，同意申訴意見的，報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同責(zé)任認(rèn)定部門辦理異議申訴，結(jié)果反饋轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的異議申訴辦理結(jié)果仍有異議的,移交同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。
第三十六條 醫(yī)療保障部門建立健全爭議處理機(jī)制,對存在爭議的專業(yè)問題,組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定,確保公平公正合理。
第三十七條 確認(rèn)申訴結(jié)果后,轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分，影響登記備案狀態(tài)的，通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更登記備案狀態(tài);維持原狀的,應(yīng)告知原因。原則上,申訴核實(shí)工作應(yīng)在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成,需第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定的，時(shí)間可適當(dāng)延長。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理,建立內(nèi)部管理和考核制度，壓實(shí)主體責(zé)任，對被醫(yī)療保障部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員,及時(shí)暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的醫(yī)藥服務(wù);定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)其暫停或終止醫(yī)保支付資格期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,急診、搶救等特殊情形除外。
第三十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù),開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況的核查。重點(diǎn)關(guān)注暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格人員的登記狀態(tài)維護(hù)。
發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的,責(zé)令其立即整改到位。拒不整改的,依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài),造成的醫(yī)療保障基金損失由該機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核。充分運(yùn)用醫(yī)保信息平臺(tái)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付;已支付的，追回相關(guān)費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第四十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督,做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
第四十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度,明確對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任,建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,防范基金風(fēng)險(xiǎn),接受各方監(jiān)督,確保基金安全。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門建立對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機(jī)制,及時(shí)獲取同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員違法信息;及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況函告同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
第四十四條 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)等組織力量廣泛參與,群策群力,發(fā)揮各自優(yōu)勢,促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。
第八章 信息化建設(shè)
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè),按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范和本市技術(shù)要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
第四十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊,優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具,實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員記分處理與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。積極探索與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理部門相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第四十七條 依托國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。
第九章 附則
第四十八條 本實(shí)施細(xì)則由北京市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十九條 本實(shí)施細(xì)則未盡事宜，依照現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行。
第五十條 本實(shí)施細(xì)則自2025年4月15日起執(zhí)行。
3.相關(guān)人員醫(yī)保支付資格責(zé)任認(rèn)定書
5.相關(guān)人員暫停/終止醫(yī)保支付資格處理通知書
6.相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復(fù)申請書
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