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京醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，局屬各單位：
現(xiàn)將《2025年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
北京市醫(yī)療保障局
2025年3月28日
2025年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，在市委市政府和國(guó)家醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持人民有所呼、改革有所應(yīng)，在賦能群眾健康、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展上下功夫，持續(xù)健全三重保障制度，優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，守住基金安全底線，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理，奮力推進(jìn)首都醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一、落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)
(一)鍛造政治過(guò)硬的醫(yī)保部門(mén)。嚴(yán)格落實(shí)“看北京首先要從政治上看”的要求，深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”的決定性意義，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，建設(shè)絕對(duì)忠誠(chéng)的政治型機(jī)關(guān)。
(二)鍛造本領(lǐng)過(guò)硬的醫(yī)保部門(mén)。繼續(xù)錨定醫(yī)療保障“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)”的根本目標(biāo)，不斷提升學(xué)習(xí)力、不斷提升攻堅(jiān)力、不斷提升執(zhí)行力，以釘釘子精神推動(dòng)改革任務(wù)和重點(diǎn)工作落到實(shí)處、見(jiàn)到實(shí)效。
(三)鍛造作風(fēng)過(guò)硬的醫(yī)保部門(mén)。堅(jiān)持人民至上，推動(dòng)解決一批醫(yī)保發(fā)展所需、改革所急、基層所盼、民心所向的問(wèn)題。持續(xù)糾治“四風(fēng)”，緊盯權(quán)力運(yùn)行全流程、各環(huán)節(jié)，推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭(zhēng)，努力營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。
二、嚴(yán)格基金全流程管理，守好群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”
(四)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，扎實(shí)做好2024年度清算和資金撥付，加強(qiáng)居民醫(yī)保運(yùn)行控制，確?；鸱€(wěn)健運(yùn)行。持續(xù)深化“三結(jié)算”工作要求，大力推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，推進(jìn)集采藥品醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，探索推動(dòng)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全“兩定”機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“信用+風(fēng)險(xiǎn)”雙評(píng)價(jià)分級(jí)分類(lèi)管理機(jī)制，建立相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度。
(五)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。堅(jiān)持系統(tǒng)謀劃、跨部門(mén)聯(lián)查聯(lián)辦，用好典型問(wèn)題清單，扎實(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、行政執(zhí)法等各項(xiàng)工作，強(qiáng)化飛行檢查、“兩定”機(jī)構(gòu)自查自糾、異地就醫(yī)和DRG監(jiān)管。加強(qiáng)執(zhí)法體制機(jī)制建設(shè)，完善行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，加大主動(dòng)曝光力度，鼓勵(lì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和社會(huì)監(jiān)督。
(六)強(qiáng)化智能監(jiān)管。深化智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，不斷完善擴(kuò)充智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)，構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，深化數(shù)據(jù)篩查規(guī)則落地轉(zhuǎn)化，推動(dòng)藥品追溯碼的全量采集和全場(chǎng)景應(yīng)用，推行非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，建立以法制化為保障、大數(shù)據(jù)為依托、智能化為支撐、信用化為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管格局。
三、積極健全人口發(fā)展支持服務(wù)體系，積極回應(yīng)新時(shí)代新要求
(七)保障兒童健康權(quán)益。對(duì)兒科和兒童用藥給予傾斜，按要求及時(shí)將國(guó)家鼓勵(lì)研發(fā)的兒童藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。落實(shí)早產(chǎn)兒、新生兒護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，優(yōu)化兒科和產(chǎn)科服務(wù)。
(八)完善本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策體系。按照國(guó)家要求、市委市政府工作部署，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，做好經(jīng)辦服務(wù)準(zhǔn)備。
(九)加強(qiáng)生育醫(yī)療保障。研究調(diào)整生育醫(yī)療保障政策，開(kāi)展生育保險(xiǎn)門(mén)診產(chǎn)前檢查費(fèi)用醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，推動(dòng)建設(shè)生育友好型社會(huì)。
(十)協(xié)助做好工傷保險(xiǎn)審核監(jiān)管工作移交。會(huì)同人力社保部門(mén)做好移交工作，確保工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)藥費(fèi)用審核、監(jiān)督執(zhí)法等工作平穩(wěn)移交。
四、實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，滿(mǎn)足群眾多元化醫(yī)療保障需求
(十一)健全多層次醫(yī)保體系。完善基本醫(yī)保三重保障制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制相關(guān)政策落地。健全大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，優(yōu)化北京普惠健康保，提升理賠服務(wù)。
(十二)強(qiáng)化信息化智能支撐。筑牢網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)安全防線，深化信息平臺(tái)應(yīng)用，推進(jìn)應(yīng)急結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，推動(dòng)“醫(yī)保人生”、移動(dòng)支付、刷臉結(jié)算等數(shù)智賦能工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，發(fā)揮“三醫(yī)”數(shù)據(jù)價(jià)值。
(十三)提質(zhì)服務(wù)增進(jìn)民生福祉。完善線上線下服務(wù)體系，推進(jìn)服務(wù)下沉延伸，提升基層服務(wù)能力。推進(jìn)一人一檔建設(shè)、國(guó)談藥“雙通道”擴(kuò)面管理、個(gè)人帳戶(hù)跨省共濟(jì)使用和OTC線上購(gòu)藥擴(kuò)面、異地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)圍等各項(xiàng)便民利民工作。探索權(quán)益服務(wù)數(shù)據(jù)治理，豐富城鄉(xiāng)居民個(gè)人權(quán)益服務(wù)。
(十四)深化接訴即辦改革。用好12345、信訪、網(wǎng)民留言等渠道，廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界意見(jiàn)建議，持續(xù)解決醫(yī)保堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題;同步做好醫(yī)保政策宣講，讓參保人主動(dòng)成為醫(yī)?！按匀恕薄?
五、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
(十五)出臺(tái)2.0版支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展措施。推動(dòng)更多新藥好藥納入國(guó)家目錄和北京普惠健康保報(bào)銷(xiāo)范圍，用好DRG特例單議機(jī)制，加速創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用。
(十六)扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保目錄規(guī)范管理。落地國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄。持續(xù)開(kāi)展本市醫(yī)院制劑規(guī)范調(diào)整工作，出臺(tái)中藥配方顆粒醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄和可收費(fèi)醫(yī)用耗材報(bào)銷(xiāo)政策。
(十七)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。穩(wěn)妥推進(jìn)國(guó)家已出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南落地，牽頭全國(guó)口腔項(xiàng)目和中醫(yī)針?lè)㈨?xiàng)指南落地工作。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整與價(jià)格治理，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。持續(xù)做好新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目備案及轉(zhuǎn)歸工作，促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用。
(十八)常態(tài)化制度化開(kāi)展藥耗集采。按照國(guó)家醫(yī)保局要求和本市實(shí)際，持續(xù)開(kāi)展適合本市的醫(yī)藥產(chǎn)品集采工作，推動(dòng)體外診斷試劑陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)，建設(shè)藥品掛網(wǎng)價(jià)格“一覽表”，落實(shí)醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)全國(guó)聯(lián)審?fù)ㄞk，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品，形成良性商業(yè)環(huán)境。
(十九)深化醫(yī)保支付方式改革。推動(dòng)本市按病組(DRG)付費(fèi)2.0版分組方案和配套機(jī)制高水平落地，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。深化“兩病”門(mén)診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。優(yōu)化精神病按床日付費(fèi)，合理調(diào)整定額支付標(biāo)準(zhǔn)。探索部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)，支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展。開(kāi)展“預(yù)住院”費(fèi)用醫(yī)保支付試點(diǎn)，減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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