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京醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號
各區(qū)醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局、各有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫(yī)療保障基金使用精細化管理，根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)等有關(guān)規(guī)定，制定《北京市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
2025年4月11日
北京市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)
第一章 總則
第一條 為進一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,促進醫(yī)療保障基金合理使用,維護基金安全,根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》《北京市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議》《北京市定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》等法律法規(guī)、政策文件,制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條 堅持規(guī)范統(tǒng)一,確保客觀公正;堅持正向引導,激勵約束并重;堅持數(shù)智賦能,促進管理精細化;堅持協(xié)商共治,提升治理效能。
第四條 市醫(yī)療保障局負責本市相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的統(tǒng)籌推進，制定實施細則;指導各區(qū)做好轄區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作;按照市級職責認定相關(guān)人員責任，并進行記分處理。
各區(qū)醫(yī)療保障局負責轄區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的具體實施,建立健全管理制度;按照區(qū)級職責認定相關(guān)人員責任，并進行記分處理;督促轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)落實記分結(jié)果應用。
各級醫(yī)療保障部門加強醫(yī)療保障基金審核結(jié)算管理;對違法或違反醫(yī)保服務協(xié)議的相關(guān)責任人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認定相關(guān)責任人員的責任(即作出行政處罰后由行政部門認定相關(guān)責任人員的責任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員的責任)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關(guān)責任人員作出記分、暫停或終止醫(yī)保支付資格的處理;配合做好本市“一醫(yī)一檔”、審核結(jié)算等信息化功能建設。
第五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔本機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保政策及知識培訓、信息動態(tài)維護等工作,加強對本機構(gòu)相關(guān)人員的監(jiān)督管理和考核,用好醫(yī)保支付資格管理工具和記分結(jié)果。
第二章 協(xié)議管理
第六條 醫(yī)保支付資格管理中的服務承諾、登記備案、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設等情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后,在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格,為參保人員提供醫(yī)藥服務,并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求做好本機構(gòu)相關(guān)人員服務承諾、登記備案、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作,鼓勵將相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報、個人績效等激勵約束管理制度掛鉤。
第九條 醫(yī)保支付資格管理的執(zhí)行情況，本機構(gòu)相關(guān)人員記分、暫停和終止的人次占比與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽、總額預算管理、“信用+風險”雙評價掛鉤。
第三章 服務承諾
第十條 相關(guān)人員主要包括兩類：
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)：為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員;負責醫(yī)保費用審核的相關(guān)工作人員。
(二)定點零售藥店：為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的工作人員，包括定點零售藥店的主要負責人、醫(yī)藥服務人員。
第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供相關(guān)人員履行服務承諾書文本,定點醫(yī)藥機構(gòu)在本實施細則執(zhí)行之日或首次簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后組織本機構(gòu)相關(guān)人員簽署《相關(guān)人員服務承諾書》;新招聘的相關(guān)人員，在簽訂勞動(勞務)合同時，同步簽署。
《相關(guān)人員服務承諾書》的有效期和相關(guān)人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)的勞動(勞務)合同期限保持一致，無需重復簽署，由相關(guān)人員執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構(gòu)存檔備查。有條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)可組織本機構(gòu)相關(guān)人員簽署電子《相關(guān)人員服務承諾書》。未做出承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
第十二條 相關(guān)人員應承諾遵守法律法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議;承諾為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)療保障基金;嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保;承諾自愿接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查，接受醫(yī)保支付資格記分管理。
第四章 登記備案
第十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應按《登記備案及登記備案狀態(tài)維護》要求,通過國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺,完整準確及時為本機構(gòu)已作出服務承諾的相關(guān)人員登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導定點醫(yī)藥機構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
經(jīng)相關(guān)行政部門許可的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)均應為其進行登記備案及狀態(tài)維護,實現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動。
相關(guān)人員執(zhí)業(yè)(就業(yè))機構(gòu)發(fā)生變化時,定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定程序重新組織相關(guān)人員進行登記備案。
相關(guān)人員與所在定點醫(yī)藥機構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))或未在崗工作的,定點醫(yī)藥機構(gòu)應當及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺進行信息更新(取消登記備案)。
第十四條 登記備案內(nèi)容包括:醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾等。
第十五條 登記備案狀態(tài)包括:正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案,狀態(tài)即為正常。
登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、計費服務等,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用。
登記備案狀態(tài)為暫停或終止的相關(guān)責任人員,在暫?；蚪K止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用,醫(yī)療保障基金不予結(jié)算支付，急診、搶救等特殊情形除外。
登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責任人員,不影響其按照相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)應妥善做好工作交接,不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
第五章 記分管理
第十六條 醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)人員責任,或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)人員責任。
醫(yī)療保障部門應綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)療保障基金的金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素,對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責任人員進行責任認定。確定相關(guān)責任人員時應充分傾聽定點醫(yī)藥機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員對于醫(yī)療保障基金使用的依據(jù)闡述。
原則上，對相關(guān)責任人員的責任認定及記分處理應與所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的行政處罰或協(xié)議處理相對應。如相關(guān)責任人員違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、造成醫(yī)療保障基金較大損失或社會影響較大的，可酌情進行責任認定并單獨給予記分處理。
第十七條 對同一醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關(guān)責任人員,可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī),或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責任人員,可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第十八條 在同一次監(jiān)督檢查中,發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的,應分別記分,累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的,按最高分值記分,不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
第十九條 相關(guān)人員的責任程度遞進分為一般責任、重要責任、主要責任，認定遵循以下原則：
(一)一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)人員。
(二)重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)人員。
(三)主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)人員。
第二十條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1-3分：
(一)相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保服務協(xié)議受到約談、暫停撥付(結(jié)算)醫(yī)保費用處理，該人員負有責任的;
(二)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報的;
(三)其他應記1—3分的情形。
第二十一條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
(一)相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的;
(二)相關(guān)人員所在定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保服務協(xié)議被不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負有責任的;
(三)相關(guān)人員所在定點零售藥店受到不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用處理，造成醫(yī)療保障基金較大損失或社會影響較大，該人員負有責任的;
(四)其他應記4—6分的情形。
第二十二條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
(一)為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的;
(二)相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室(部門)違反醫(yī)保服務協(xié)議受到中止醫(yī)保協(xié)議或中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務處理，該人員負有責任的;
(三)其他應記7—9分的情形。
第二十三條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
(一)相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的;
(二)因存在違法違規(guī)行為被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，單次記12分;
(三)相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保服務協(xié)議受到解除醫(yī)保協(xié)議處理，該人員負有責任的;
(四)其他應記10—12分的情形。
第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時通報和共享的責任認定信息,按照本實施細則對相關(guān)人員記分。
責任認定部門應在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或確定協(xié)議處理后即時向同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責記分部門推送《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格責任認定書》。負責記分部門根據(jù)《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格責任認定書》，核對相關(guān)責任人員當年累計記分情況后，出具《相關(guān)人員記分處理通知書》。各區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在作出記分處理之日起5個工作日內(nèi)告知相關(guān)責任人員所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
記分以作出行政處罰決定，或協(xié)議處理生效時間為記分時點。
暫停或終止醫(yī)保支付資格處理自記分異議申訴期結(jié)束之日起開始執(zhí)行，由作出記分處理決定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具《相關(guān)人員暫停/終止醫(yī)保支付資格處理通知書》。轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)完成相關(guān)責任人員的登記備案狀態(tài)變更。
第二十五條 相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算,下一個自然年度自動清零。
記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全市共享可查。
第二十六條 相關(guān)責任人員記分累計未達到9分的,轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況。
相關(guān)責任人員記分達到9分,未達12分的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停其醫(yī)保支付資格。其中，記滿9分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格1-2個月;記滿10分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格3-4個月;記滿11分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格5-6個月。
相關(guān)責任人員記分達到12分的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中,累計滿12分的,終止醫(yī)保支付資格1年;一次性記滿12分的,終止醫(yī)保支付資格3年。
第二十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同信息部門完善記分管理聯(lián)動功能。
在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)應調(diào)整為暫?；蚪K止,未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為其登記備案。
定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的,相應責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)應調(diào)整為暫?；蚪K止。
定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室(部門)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務,應一并將負有主要責任的相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停;定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,應一并將負有主要責任的相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負有責任的,登記備案狀態(tài)仍為正常,不影響其在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))。
第二十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)收到《相關(guān)人員記分處理通知書》后,及時通知相關(guān)責任人員,并對其進行談話提醒,做好記錄;定期組織相關(guān)責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓。
各區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)實際情況對相關(guān)責任人員進行談話提醒,定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。
第二十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。對相關(guān)責任人員進行有效標識,并在一定范圍內(nèi)公開。
第三十條 相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格暫停、終止期滿前15個工作日,可提出資格恢復申請，填寫《相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復申請書》，經(jīng)所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后,報轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。如相關(guān)責任人員暫停、終止期滿時無工作單位，可由相關(guān)責任人員按照處理相關(guān)性報轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，即觸發(fā)暫?；蚪K止處理記分相關(guān)的定點醫(yī)藥機構(gòu)所屬轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員的資格恢復申請進行初審，通過初審的,報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu);市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)復審通過后，取消相關(guān)責任人員的暫?；蚪K止處理。不通過的，應告知相關(guān)責任人員及所在定點醫(yī)藥機構(gòu)原因。原則上，資格恢復申請應在收到申請材料后15個工作日內(nèi)完成，并將結(jié)果告知該相關(guān)人員。
相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復后，由定點醫(yī)藥機構(gòu)將其登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累積計算;終止資格恢復的，需重新作出服務承諾和登記備案。
第三十一條 相關(guān)人員受到記分處理后可提出記分修復申請,填寫《相關(guān)人員記分修復申請書》，并提供相關(guān)佐證材料。經(jīng)主執(zhí)業(yè)地定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后,報轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后,根據(jù)本實施細則第三十二條相關(guān)條款對相關(guān)人員整改情況進行評估,符合修復條件，可予以減分;不符合的，維持原記分分值。終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員，記分不予修復。已生效的相關(guān)人員暫停醫(yī)保支付資格處理不受記分修復影響。
第三十二條 記分修復途徑包括：醫(yī)保政策和知識學習培訓;現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
(一)參加各級醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策和知識學習培訓，每參加一次，減免1分，每年度不超過3分。
(二)現(xiàn)場參與國家級、市級、區(qū)級醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動，按照活動級別每有效參與一次，減免1-3分，每年度不超過3分。
第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度,定期向同級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
第六章 異議申訴
第三十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對記分處理有異議的,可在收到《相關(guān)人員記分處理通知書 》后5個工作日內(nèi),向轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴,填寫《相關(guān)人員記分異議申訴書》，申訴材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的,視為無異議。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照“誰認定責任，誰處理申訴”的原則辦理異議申訴。由轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分處理，轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同責任認定部門辦理異議申訴，結(jié)果反饋定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)責任人員;由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分處理，轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行初審，不同意申訴意見的，告知原因，同意申訴意見的，報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同責任認定部門辦理異議申訴，結(jié)果反饋轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的異議申訴辦理結(jié)果仍有異議的,移交同級醫(yī)療保障行政部門處理。
第三十六條 醫(yī)療保障部門建立健全爭議處理機制,對存在爭議的專業(yè)問題,組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定,確保公平公正合理。
第三十七條 確認申訴結(jié)果后,轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時將結(jié)果告知相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的,經(jīng)辦機構(gòu)及時調(diào)整記分，影響登記備案狀態(tài)的，通知定點醫(yī)藥機構(gòu)變更登記備案狀態(tài);維持原狀的,應告知原因。原則上,申訴核實工作應在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成,需第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定的，時間可適當延長。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應加強相關(guān)人員管理,建立內(nèi)部管理和考核制度，壓實主體責任，對被醫(yī)療保障部門暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責任人員,及時暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的醫(yī)藥服務;定點醫(yī)藥機構(gòu)不得申報其暫停或終止醫(yī)保支付資格期間發(fā)生的醫(yī)保費用,急診、搶救等特殊情形除外。
第三十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù),開展相關(guān)人員服務承諾、登記備案狀態(tài)維護等情況的核查。重點關(guān)注暫停或終止醫(yī)保支付資格人員的登記狀態(tài)維護。
發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)未按要求維護的,責令其立即整改到位。拒不整改的,依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議處理。由于定點醫(yī)藥機構(gòu)未及時更新維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài),造成的醫(yī)療保障基金損失由該機構(gòu)承擔。
第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核。充分運用醫(yī)保信息平臺，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責任人員為參保人員提供醫(yī)藥服務發(fā)生的費用，醫(yī)療保障基金不予支付;已支付的，追回相關(guān)費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第四十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應自覺接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督,做好定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
第四十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度,明確對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責任,建立完善風險防控機制,防范基金風險,接受各方監(jiān)督,確?；鸢踩?。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制,及時獲取同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門查處的定點醫(yī)藥機構(gòu)和人員違法信息;及時將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況函告同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
第四十四條 鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,動員行業(yè)協(xié)會等組織力量廣泛參與,群策群力,發(fā)揮各自優(yōu)勢,促進形成社會共治格局。
第八章 信息化建設
第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應加強信息化建設,按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范和本市技術(shù)要求實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
第四十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊,優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,健全工作標準和信息化管理工具,實現(xiàn)相關(guān)人員記分處理與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動。積極探索與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理部門相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第四十七條 依托國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺，記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。
第九章 附則
第四十八條 本實施細則由北京市醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十九條 本實施細則未盡事宜，依照現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行。
第五十條 本實施細則自2025年4月15日起執(zhí)行。
5.相關(guān)人員暫停/終止醫(yī)保支付資格處理通知書
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
