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支付方式作為醫(yī)保有效管理的核心業(yè)務，其涉及數(shù)據(jù)量及數(shù)據(jù)價值巨大，《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號)對數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)篩查分析、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)應用等等都有所要求。支付方式管理子系統(tǒng)建立智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構建全流程線上管理體系。下面，參考淮安市在推進DIP支付改革過程中的工作實踐，結合醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，談一談在DIP支付改革各環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)監(jiān)測及應用。
一、數(shù)據(jù)監(jiān)測機制的作用
醫(yī)保數(shù)據(jù)工作是促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)保基金，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。國家醫(yī)保局自全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成以來，提出了“兩結合三賦能”的工作方案，近日，又發(fā)文對醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作提出明確要求，各地都要建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，主要負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機構的意見收集，醫(yī)保數(shù)據(jù)公開定向發(fā)布，通過“線下”現(xiàn)場“主動亮家底、多維比質效”，進一步與醫(yī)藥機構之間信息共享，上好醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布“公開課”，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成了醫(yī)保、醫(yī)療改革合力。
醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)量巨大，在各個處理環(huán)節(jié)都需要實時監(jiān)測，保障數(shù)據(jù)上傳的及時、完整和正確，并且中間過程中還涉及定點醫(yī)療機構與醫(yī)保專家、醫(yī)保機構之間的互動，因此從醫(yī)保結算清單生成直至結算、清算完成過程中，建立各個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)監(jiān)測機制非常重要。
二、數(shù)據(jù)監(jiān)測涉及的業(yè)務環(huán)節(jié)及內容
醫(yī)保結算清單生成直至結算、清算完成過程中，主要涉及清單上傳、清單質控、清單篩查、月度預結算、年末清算等主要環(huán)節(jié)。
比較重要的節(jié)點、與醫(yī)療機構互通的內容有：①、醫(yī)保結算清單上傳率;②、DIP醫(yī)保結算清單獲取質量情況;③、醫(yī)保結算清單質控結果;④、可疑違規(guī)監(jiān)測結果;⑤、特例單議清單篩選結果;⑥、月度預結算結果;⑦、定點醫(yī)療機構績效考核;⑧、年末清算結果;⑨、DIP重要監(jiān)測指標變化等。
其中，醫(yī)保結算清單上傳率：體現(xiàn)清單上傳及時性，監(jiān)測各醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單未按時上傳且占比超過一定比例(如10%)的醫(yī)療機構進行提醒;
DIP醫(yī)保結算清單獲取質量情況：把控清單信息填寫的初級源頭質量。結算清單各項內容導入過程中發(fā)現(xiàn)的填寫失誤及錯誤疑義清單，主要有31天再入院計劃未填寫，醫(yī)保支付方式上傳有誤、出院科室代碼上傳有誤、未上傳收費項目明細、清單各收費項目總額與國家平臺結算系統(tǒng)總費用不一致等幾類，需要醫(yī)院修改后重新上傳;
醫(yī)保結算清單質控結果：把控醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的源頭質量，提高DIP付費數(shù)據(jù)質量，保障結算的準確性。對診斷與手術、診斷與年齡和性別的匹配情況等等進行邏輯關系校驗質控，不符合的要推送更正，并且給予統(tǒng)計留痕;
可疑違規(guī)監(jiān)測結果：重點針對支付方式約束下的醫(yī)療行為異化監(jiān)測、推送核實，并且給予審核判定和處罰;
特例單議清單篩選結果：對醫(yī)療機構收治的特殊病例的數(shù)量、占出院病例數(shù)比例等按時進行公告并形成機制、專家評議結果納入結算的數(shù)據(jù)情況統(tǒng)計分析。
月度預結算結果：可臨時性、階段性地反映各醫(yī)療機構的收治、診療以及醫(yī)療質量等情況;
定點醫(yī)療機構績效考核：包括病例組合指數(shù)(CMI)、DIP病種數(shù)、病種覆蓋率、入組結算率、醫(yī)保基金覆蓋率、參保患者住院費用自費率、均次住院費用及增幅同比、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、人次人頭比、低標、分解、高套病例占比等等
年末清算結果：對各醫(yī)療機構全年醫(yī)保各項基金的總支付，包括統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助、公務員補助、個人賬戶等等
DIP重要監(jiān)測指標變化：對以上績效考核的相關指標進行橫向、縱向多角度的比較分析。
三、數(shù)據(jù)定向公開機制的建立及完善
數(shù)據(jù)工作組主要負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機構的意見收集。數(shù)據(jù)公開由市醫(yī)保部門發(fā)起，按照固定的公開周期，點對點逐級(市醫(yī)保-區(qū)縣統(tǒng)籌區(qū)-醫(yī)保定點機構)分發(fā)公開給公開對象。
1、數(shù)據(jù)工作小組建立和溝通
建立數(shù)據(jù)工作組，由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務、經(jīng)辦機構、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人員，以及定點醫(yī)療機構代表組成。建立數(shù)據(jù)工作組后如何協(xié)同、順利推進工作十分必要。各單位都需設置主要聯(lián)系人、次要聯(lián)系人，加入工作組群(可以是微信群、QQ群或者其他通訊工具群組);
2、數(shù)據(jù)安全保障
安全方面涉及文件或數(shù)據(jù)傳輸或公示的，能在專網(wǎng)/內網(wǎng)開展的盡量在專網(wǎng)/內網(wǎng)開展或者使用VPN等方式，能通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的盡量通過數(shù)據(jù)共享方式。
3、監(jiān)測結果運用
監(jiān)測結果運用主要包括以下幾個方面：
1)督促工作進度;
2)醫(yī)保、醫(yī)院及專家間的工作協(xié)同;
3)階段性總結和成效展示;
4)后續(xù)工作開展依據(jù)。
支付方式管理子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)反饋功能開發(fā)與運用模塊功能應注重高效動態(tài)實用可操作，為更好地做實醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，完善醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布機制，拓展數(shù)據(jù)應用領域，提升數(shù)據(jù)服務效能，充分發(fā)揮好數(shù)據(jù)工作組促發(fā)展、增互信、提質效的重要作用，可搭建“線上”場景平臺，通過DIP系統(tǒng)及時將清單質控問題、違規(guī)單據(jù)情況、特例單議評審、月結和年度清算以及績效指標推送給醫(yī)療機構，在制度設計及制度運行各個階段都實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院的實時互動。平時還做好點對點的個性化費用異常指標預警函發(fā)送，定期、不定期地將基金收支總額、基金運行管理等數(shù)據(jù)情況與醫(yī)療機構進行會議通報，進一步形成改革合力，有效凝結醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方力量，用數(shù)據(jù)的“可視化”“透明度”，提升保醫(yī)協(xié)同管理的“精細化”“參與度”，為人民群眾提供更可靠更充分的全生命周期醫(yī)療保障，共同推動醫(yī)保事業(yè)邁上高質量發(fā)展新臺階。
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